第十一章 外科感染 作者 : 任建安 作者 : 刘彤 单位 : 南京总医院 单位 : 天津医科大学总医院 作者 : 王振军 作者 : 房学东 概论 第一节 外科感染（surgical infection）通常指需要外科处理的感染，包括与创伤、烧伤、手术相关的感染 2. 外科感染的分类 （1）根据感染的表现，外科感染可分为非特异性感染和特异性感染 （2）根据病程长短，外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染 （3）根据发生条件，外科感染可分为条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替）、医院内感染等 外科学（第9版） 外科感染的定义及分类 1. 外科感染的定义 浅部组织细菌性感染 第二节 （一）病因和病理 属毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌感染。 1. 疖 (1) 只累及单个毛囊和周围组织。 (2) 与局部皮肤不洁、擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关。 (3) 炎症多为局限性而有脓栓形成。 2. 痈 (1) 多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性化脓性炎症，或由多个相邻疖融合而成。 (2) 病变累及深层皮下结缔组织，表面皮肤血运障碍甚至坏死。 (3) 全身反应较重，甚至发展为脓毒症。 一、疖与痈 外科学（第9版） 1. 疖 (1) 好发于头面、颈项和背部。 (2) 初始局部皮肤有红、肿、痛的小硬结（直径＜2cm左右）。数日后肿痛范围扩大、小硬结中央组织坏死、软化，出现脓栓，继而，大多数脓栓自行脱落、破溃，待脓液流尽后炎症逐步消退愈合。 (3) 不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病，与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病）或皮肤不洁等有关。 2. 痈 (1) 中、老年居多。病变好发于项部和背部。 (2) 局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，有畏寒、发热、食欲减退和全身不适，一般疼痛较轻。 (3) 局部皮肤硬肿范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。继而病变部位脓点增大、增多，中心处可坏死脱落、破溃流脓，使疮口呈蜂窝状。 （二）临床表现 外科学（第9版） 面疖 痈??? 外科学（第9版） 1. 易于诊断，痈病变范围较疖大，可有数个脓栓，全身症状也较重。 2. 如有发热等全身反应，应作血常规检查；老龄、疖病和痈的病人还应检查血糖和尿糖、血清白蛋白水平，需抗生素治疗者应做脓液细菌培养及药敏试验。 3. 需鉴别的病变有：皮脂囊肿（俗称粉瘤）感染、痤疮感染等。 （三）诊断与鉴别 外科学（第9版） 1. 局部处理 (1) 疖在红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。疖顶见脓点或有波动感时，可用碘附点涂脓点，将脓栓剔出。 (2) 痈在初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷，外敷上述中药和理疗。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，应及时切开引流。 （四）预防和治疗 外科学（第9版） 痈的切开引流 1. 局部处理 (3) 切开后应每天更换敷料一次，注意创面抗炎，待炎症控制后可使用生肌散促使肉芽组织生长，促进创面收缩愈合。较大的创面皮肤难以覆盖者，可在肉芽组织长好后予行植皮以加快修复。 2. 药物应用 (1) 痈和出现发热、头痛、全身不适等症状的疖，特别是面部疖和唇痈，并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素类或头孢菌素类抗菌药物，应用清热解毒中药方剂。 (2) 有糖尿病病史者应给予胰岛素或降血糖类药物。 （四）预防和治疗 外科学（第9版） （一）病因和病理 1. 急性蜂窝织炎是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染。 2. 致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌。 3. 溶血性链球菌感染后可释放溶血素、链激酶和透明质酸酶等，炎症不易局限，与正常组织分界不清、扩散迅速，在短期内可引起广泛的皮下组织炎症、渗出、水肿，导致全身炎症反应综合征和内毒素血症，但血培养常为阴性。 4. 若是金黄色葡萄球菌引起者，则因细菌产生的凝固酶作用而病变较为局限。 二、急性蜂窝织炎 外科学（第9版） 1. 产气性皮下蜂窝织炎 (1) 致病菌包括肠球菌、兼性大肠埃希菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。 (2) 下腹与会阴部比较多见，常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。 (3) 初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。 2. 新生儿皮下坏疽 (1) 起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛的坏死。 (2) 致病菌主要为金黄色葡萄球菌，病变多发生背部与臀部。 (3) 初起时皮肤发红，触硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，有皮下浮动感。坏死时肤色呈黑褐色，并可破溃。 （二）临床表现 外科学（第9版） 3. 口底、颌下蜂窝织炎 (1) 小儿多见，感染多起源于口腔或面部。 (2) 颌下皮肤轻度红热，但肿胀明显，伴有高热，吞咽困难、不能进食。源于面部者，红、肿、热、痛，全身反应较重。 (3) 可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息。 （二）临床表现 外科学（第9版） 根据病史、体征，白细胞计数增多等表现，诊断多不困难。浆液性或脓性分泌物涂片可检出致病菌，血和脓细菌培养与药物敏感试验有助诊断与治疗。 需鉴别： 1. 新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别。后者皮肤不发红，体温不增高。 2. 小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。 3. 产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味，X线检查肌肉间可见气体影。脓液涂片检查可大致区分病菌形态，细菌培养有助确认致病菌。 （三）诊断与鉴别 外科学（第9版）