作者 :李 辉 单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院 第二十五章 胸壁、胸膜疾病 第一节 漏斗胸 第二节 脓胸 第三节 胸壁结核 第四节 胸壁胸膜肿瘤 漏斗胸 第一节 重点难点 漏斗胸的临床表现 漏斗胸的治疗 漏斗胸的发病原因及特点 漏斗胸（funnel chest）是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；通常胸骨体与剑突交界处凹陷最深。有家族倾向或伴有先天性心脏病 。 外科学（第9版） 一、概述 目前漏斗胸致病机理尚且不清，可能与以下原因有关： 1.由于肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后而形成； 2.由于膈肌纤维前面附着于胸骨体下端和剑突，在膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。 外科学（第9版） 二、病因 婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常被忽略。有些虽有吸气性喘鸣和胸骨吸入性凹陷，但常未能检查出呼吸道阻塞的原因。病儿常体形瘦弱，易患上呼吸道感染，活动能力受限。活动时可出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。 外科学（第9版） 三、临床表现 漏斗胸体征 青少年或成年病人肺功能检查常表现出用力呼气量和最大通气量明显减少。心电图常有顺时钟方向旋转。侧位胸片可见下段胸骨向后凹陷，与脊柱间的距离缩短。胸部CT扫描可诊断漏斗胸并评估其严重程度，常作为手术治疗的依据。 外科学（第9版） 三、临床表现 漏斗胸侧位胸片 漏斗胸胸部CT 外科学（第9版） 四、治疗 （一）手术指证 畸形轻者勿需特殊处理，随年龄增长多可自行矫正。畸形重者影响生长发育和呼吸、循环功能，还可造成患儿心理负担，应手术治疗。手术时机以2～5岁最佳，早期手术效果较好。 外科学（第9版） 四、治疗 （二）手术方式 微创漏斗胸矫正术（Nuss手术）已广泛应用于临床。该手术采用双侧胸壁腋前线小切口，在胸腔镜辅助下于畸形胸骨后方、心脏前方置入特殊材质的矫形钢板，无需切断胸骨及肋骨，手术效果较满意且创伤小。 NUSS手术 外科学（第9版） 四、治疗 （二）手术方式 ①胸骨抬举术（Ravitch手术）：手术原则是切断膈肌与胸骨、剑突的附着部分，充分游离胸骨和肋软骨；将所有下陷肋软骨与肋骨、胸骨的连接处切断；在胸骨柄处横断胸骨，抬起下陷部分，矫正整个胸廓畸形，并妥善固定。 外科学（第9版） 四、治疗 （二）手术方式 ②胸骨翻转术（Wada 手术）：将畸形凹陷区的胸骨体连同肋软骨整块切下，翻转后重新固定于原处，使凹面变为凸面，从而纠正畸形。 外科学（第9版） 四、治疗 （二）手术方式 ③带蒂胸骨翻转术：一般操作同Wada手术，但不切断胸廓内动静脉及腹直肌，这样可使胸骨在术后继续正常发育。 以上三种术式由于创伤大，目前已很少应用。 脓胸 第二节 重点难点 脓胸的分类、分期、致病途径、治疗方法 脓胸的临床表现及诊断 脓胸生理病理变化 脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。还有因手术并发症引起的脓胸。 外科学（第9版） 一、概述 脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。 外科学（第9版） 二、病因与病理 但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少，而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却明显增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌等，虽较少见，但亦较以前增多。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。 外科学（第9版） 二、病因与病理 外科学（第9版） 二、病因与病理 （一）致病途径 外科学（第9版） 二、病因与病理 （二）分期 1 期（又称肺炎旁积液期）：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，渗出液自由流动，其特点是白细胞计数低，胸液中的乳酸脱氢酶 (LDH) 水平低于血清的 1/2，pH 和葡萄糖水平正常，无病原微生物，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易复张。 外科学（第9版） 二、病因与病理 （二）分期 2 期（脓性纤维蛋白期）：随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。纤维蛋白沉积可将胸液分隔成多个小腔，积液特点为 pH＜7.20，葡萄糖小于 2.2 mmol/L，LDH ＜ 1000IU/L。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落。 外科学（第9版） 二、病因与病理 （二）分期 3 期（慢性机化期）：随着纤维素层的不断增厚，在胸膜壁层和脏层形成瘢痕组织。晚期毛细血管及炎性细胞增生形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁、脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板可嵌入肺中，使肺膨胀受到限制。损害肺功能并形成一个可能持续感染的脓腔。 外科学（第9版） 急性脓胸 （一）临床表现 1.常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。 2.体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。 外科学（第9版） 急性脓胸 （二）诊断 1.胸部X线检查患侧显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时看到肺内病变。伴有气胸时则出现气液平面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，应高度怀疑有支气管瘘、食管瘘。 左侧脓胸胸部正位片 右侧急性脓胸合并气胸胸部正位片