作者 : 刘志雄 单位 : 中南大学湘雅医院 第十八章 颅脑损伤 第一节 概述 第二节 头皮损伤 第三节 颅骨骨折 第四节 脑损伤 第五节 颅内血肿 第六节 开放性颅脑损伤 重点难点 颅骨骨折和硬膜外血肿的临床表现和治疗原则 原发性脑损伤和颅内血肿的分类和临床表现 脑损伤的发病机制和治疗原则 概述 第一节 一、定义 颅脑损伤（Craniocerebral Injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨损伤和脑损伤。 三者可单独发生，也可合并存在。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在。临床诊断应该有全局观，切忌漏诊。 二、流行病学 据《柳叶刀神经病学》统计，发达国家颅脑损伤年发病率约为790例/10万人。主要的发病原因包括跌落、交通事故、机械力损伤和斗殴。 颅脑损伤的发病原因分布 三、损伤方式 外界暴力 直接损伤 间接损伤 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 传递性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤 也称创伤性窒息 四、临床及影像学评估 格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）三项累计评分： 13～15分为轻型 9～12分为中型 3～8分为重型（其中3～5分为特重型） 头部CT对颅脑损伤病变既可定性亦可定量，为首选的检查方法。 绝大部分急性颅脑损伤病变CT平扫即可以确诊。亚急性或慢性病变可以加做增强CT或MRI平扫进一步诊断。 格拉斯哥昏迷评分方法 头皮损伤 第二节 一、分 类 头皮损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮挫伤 头皮软组织层次 二、皮下血肿 因结缔组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散且体积较小。 触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折，需要用头部CT检查才能排除骨折的可能。 小儿皮下血肿 三、帽状腱膜下血肿 多由小动脉或导血管破裂所引起。因帽状腱膜下层组织疏松，血液可充满整个帽状腱膜下层，使头皮显著增大。 帽状腱膜下血肿含血量可达数百毫升，在婴幼儿可导致失血性休克。 小儿帽状腱膜下血肿 四、骨膜下血肿 多因局部骨膜剥离或颅骨板障出血而形成，由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。 常伴有颅骨骨折。 骨膜下血肿CT表现 五、头皮血肿鉴别 六、头皮裂伤 （一）头皮裂伤的分类 额部头皮裂伤 （二）头皮裂伤处理原则 尽快止血，加压包扎伤口（伴有不稳定性骨折者不宜加压包扎）。 争取短时间内行伤口清创缝合。 预防感染治疗：预防使用抗生素和注射破伤风抗毒素。 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，对撕脱者小心保护残蒂。 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 由于外伤等原因导致头皮大片自帽状腱膜下间隙撕脱。可导致失血性休克。可合并颅骨骨折或脑损伤。 头皮撕脱伤合并 颅骨骨折及脑损伤 七、头皮撕脱伤 （二）头皮撕脱伤处理原则 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克。 争取短时间内行伤口清创缝合。 预防感染治疗：预防使用抗生素和注射破伤风抗毒素。 手术治疗方式：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮。 （一）头皮撕脱伤临床特点 颅骨骨折 第三节 一、定义和分类 按部位分 颅盖骨折 ( fracture of skull vault ) 颅底骨折 ( fracture of skull base) 按形态分 线性骨折 ( linear fracture ) 凹陷性骨折 ( depressed fracture) 按与外界 是否相通分 开放性骨折 ( open fracture ) 闭合性骨折 ( closed fracture) 粉碎骨折 ( comminuted fracture) 洞形骨折 ( penetrating fracture) 颅骨骨折 指头颅受外界暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折 二、颅盖骨折 发生率以顶骨和额骨为多，枕骨和颞骨次之。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理。 颅盖线形骨折 三、颅底骨折 （一）发生部位及发生率 颅前窝骨折（70%） 颅中窝骨折（15%） 颅后窝骨折（15%） 颅底各部位骨折发生率 （二）颅底骨折三联征 耳、鼻脑脊液漏 颅神经损伤 皮下或黏膜下迟发性瘀血斑 （三）颅前窝骨折 因其常累及眶顶和筛骨 伴有鼻出血、CSF鼻漏 损伤嗅、视神经 球结膜下出血、眼眶周围淤血 （熊猫眼或眼镜征) 熊猫眼征 三、颅底骨折 （四）颅中窝骨折 蝶骨骨折可引起CSF鼻漏；颞骨骨折 可引起CSF耳漏。 可伴发面、前庭蜗神经损伤。 可致颈内动脉-海绵窦瘘或致命大出血 脑脊液耳漏 合并颅内出血 （五）颅后窝骨折 在耳后乳突和枕下部可见皮下瘀血，称Battle征 骨折若累及枕骨大孔处可有舌咽、迷走、副神经的损伤 Battle征 （六）颅底骨折的诊断 临床三联征 影像学：头部CT（必要时加做HRCT及三维重建） CT三维重建示前中颅底骨折 三、颅底骨折 （七）颅底骨折的治疗 颅底骨折本身一般不需特殊处理 可应用抗生素预防感染 体位治疗：半卧位，头部相对固定避免脑脊液流出 禁止堵塞脑脊液流出通道 骨折片压迫视神经行视神经管减压术 脑脊液漏大于1个月者行手术修补漏口 脑损伤 第四节 一、分类和发生机制 脑损伤 原发性损伤 继发性损伤 脑震荡 （cerebral concussion） 脑挫裂伤 （cerebral contusion and laceration） 脑水肿（cerebral edema） 脑肿胀（cerebral swelling） 颅内血肿（ intracranial hematoma） 弥漫性轴索损伤 （ diffuse axonal injury ） 冲击伤常发生在着力部位 对冲伤常发生在着力对侧 冲击伤和对冲伤