作者 : 李辉 单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院 第二十七章 食管疾病 第一节 食管癌 第二节 食管良性肿瘤 第三节 腐蚀性食管灼伤 第四节 食管运动功能障碍 第五节 食管憩室 重点难点 食管癌的病理、临床分期、病理形态、转移方式； 食管癌的临床表现（早期及晚期典型表现）； 食管癌的诊断及鉴别诊断； 食管癌的治疗原则。 食管良性肿瘤的诊断和治疗； 贲门失弛症的诊断和治疗。 腐蚀性食管灼伤的诊断和治疗原则； 食管憩室的诊断和治疗原则。 组织结构 食管壁具有四层组织结构，即：黏膜层、黏膜下层、肌层与外膜。 食管肌层由横纹肌和平滑肌构成。 食管外膜为疏松结缔组织，而非典型消化道的浆肌层。 外科学（第9版） 食管壁组织结构 解 剖 食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官，长约25~30cm，门齿距食管入口约15cm，终止于腹腔内的胃食管连接部。 外科学（第9版） 食管的解剖 血液供应 食管的动脉血液供应非常丰富，其特点是：分段性、多支性、多源性、分支细小，来自颈、胸、腹不同来源的血管，在食管壁内和壁外互相吻合。 外科学（第9版） 食管的血液供应 食管功能 主要功能是输送食物到胃内。 食管上、下两端分别存在食管上括约肌和食管下括约肌。其功能分别为阻止空气由咽进入食管和防止胃内容物反流到食管。 食管上括约肌 食管下括约肌 外科学（第9版） 食管癌 第一节 概 述 食管癌是一种常见上消化道恶性肿瘤，被列为全球第八大恶性肿瘤，发病数仅次于胃癌。 我国属高发病国家之一。我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。 外科学（第9版） 流行病学 食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低，约为2～5/10万。 我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要在太行山南段的河南、河北、山西三省交界处为中心，向四周呈同心圆状扩展。该区域年平均发病率可达32/10万。 外科学（第9版） 病因学 食管癌的发病原因尚无定论，但吸烟和重度饮酒已证明是其重要原因。研究显示，吸烟者食管癌的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。 致癌危险因素：①亚硝胺类及霉菌、毒素；②遗传因素；③营养不良及微量元素缺乏；④饮食习惯；⑤食管癌遗传易感因素等与食管癌的发生发展有关。 外科学（第9版） 食管分段 在解剖学上，一般将食管划分为颈段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三个部分。食管三个狭窄，即咽部、食管与左主气管处及膈肌。 外科学（第9版） 病理特点 我国鳞癌为主（80%），美国和欧洲以腺癌为主（70%以上）。 胸中段食管癌最常见，下段次之，上段较少。 病理形态分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。 以黏膜下扩散为最早，继而全层浸润，而后侵犯邻近器官。转移主要通过淋巴途径。 外科学（第9版） 国际TNM分期 国际上采用TNM分期，为了与国际同步，应该逐步采用国际TNM分期。食管癌和胃食管交界癌国际TNM分期标准第8版： T——原发肿瘤 Tis 重度不典型增生（定义为恶性细胞未突破基底膜） T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管外膜 T4 肿瘤侵及食管周围结构 外科学（第9版） 国际TNM分期 N——区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2枚区域淋巴结转移 N2 3~6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结 局部淋巴结包括： 颈段：颈部淋巴结，锁骨上淋巴结 胸段：纵隔淋巴结，胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结 M——远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 外科学（第9版） 临床表现 早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分病人有轻度剌痛感。症状时轻时重。 外科学（第9版） 临床表现 中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。 外科学（第9版） 临床表现 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。 外科学（第9版） X线检查 食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一。 外科学（第9版） 早期食管癌 早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损）可能发现早期食管癌。 外科学（第9版） 早期食管癌X线 中晚期食管癌 对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95％以上。X线主要表现为食管充盈缺损，黏膜纹理破坏，管腔狭窄、不规则，近端食管扩张等征象。 外科学（第9版） 中晚期食管癌X线 外科学（第9版） 中晚期食管癌X线 内镜检查 内镜检查+活检能直接观察食管黏膜的病变情况并确诊，为诊断金标准。通过刷检及活体组织切片能明确诊断，对于中晚期食管癌的确诊率可达100％，早期食管癌的诊断也比X线检查有明显优越性。 外科学（第9版） 食管癌内镜检查