作者 : 游潮 单位 : 四川大学华西临床医学院 第十七章 颅内压增高和脑疝 第一节 概述 第二节 颅内压增高 第三节 脑疝 概述 第一节 颅内压的形成 颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础 颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约为1400～1500 ml 颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压（intracranial pressure, ICP） 成人的正常颅内压为70～200 mmH2O, 儿童为50～100 mmH2O 一、颅内压的形成与正常值 外科学（第9版） 颅内压的调节 血压和呼吸可引起颅内压的小范围波动 主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节 颅内压增高时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多 当颅内压降低时，脑脊液的分泌增加，而吸收减少 颅内容积超过5%的临界范围，会产生颅内压增高 二、颅内压调节与代偿 外科学（第9版） 颅内体积/压力曲线 颅内压增高的原因 颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。 脑组织体积增大，如脑水肿。 脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。 脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。 先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。 三、颅内压增高的原因 外科学（第9版） 硬膜外血肿 硬膜下血肿 外科学（第9版） 颅内血肿 外科学（第9版） 外科学（第9版） 颅咽管瘤 外科学（第9版） 脑膜瘤 外科学（第9版） 畸胎瘤（4月龄儿） 脑内脓肿 外科学（第9版） 脑结核瘤 外科学（第9版） 颅内寄生虫病 脑囊虫 外科学（第9版） 外科学（第9版） 静脉窦血栓 外科学（第9版） 动静脉畸形（AVM） 外科学（第9版） 脑积水 年龄 病变扩张速度 （颅内病变体积扩增与颅内压上升呈现指数曲线） 病变部位 伴发脑水肿程度 全身系统性疾病 （一）影响颅内压增高因素 四、颅内压增高病理生理 由于代偿机制的存在，颅内压最初不会升高 当颅内压已经很高，很小的体积变化即可导致颅内压明显升高 外科学（第9版） 颅内体积/压力关系曲线 脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 库欣（Cushing）反应 胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿 （二）颅内压增高后果 四、颅内压增高病理生理 脑血流量 Low BP or ?ICP High BP CPP = MAP - ICP CBF maintained despite 脑灌注压CPP变化 但脑血流量维持不变 外科学（第9版） 颅内压增高 第二节 弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差。 局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，易形成脑疝。 （一）根据颅内压增高范围可分为两类 一、颅内压增高类型 外科学（第9版） 急性颅内压增高：见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等。其病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧烈。 亚急性颅内压增高：病情发展较快，颅内压增高的反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等。 慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。 （二）根据病变进展速度，颅内压增高可分为三类 一、颅内压增高类型 外科学（第9版） 引起颅内压增高的常见疾病 颅脑损伤 颅内肿瘤：肿瘤的大小、部位、性质和生长速度都会影响颅内压的演进 颅内感染 脑血管疾病 脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧 二、引起颅内压增高的常见疾病 外科学（第9版） 临床表现 头痛 呕吐 视乳头水肿 意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征 三、颅内压增高的临床表现 颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征” 外科学（第9版） 视乳头水肿 诊断 当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高诊断可以确诊。 小儿反复呕吐及头围迅速增大，成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，都应考虑到有颅内病变可能。 对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查 四、颅内压增高的诊断 外科学（第9版） 辅助检查 电子计算机Ｘ线断层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 数字减影血管造影（DSA） Ｘ线摄片 腰椎穿刺 颅内压监测 四、颅内压增高的诊断 外科学（第9版） 治疗原则 一般处理 病因治疗 药物治疗降低颅内压 激素 亚低温冬眠疗法 脑脊液体外引流 巴比妥治疗 过度换气 对症治疗：镇痛、抗癫痫、镇静 五、颅内压增高的治疗原则 外科学（第9版） 一般处理 凡有颅内压增高的病人，应留院观察。 密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。 符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗。 频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎。 补液应量出为入，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩。 用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。 对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。 五、颅内压增高的治疗原则 外科学（第9版）