作者 ： 汪建平 单位 ： 中山大学附属第六医院 第三十七章 结直肠与肛管疾病 结肠癌 第六节 重点难点 结肠癌的临床表现、诊断和治疗 结肠癌的早期筛查 结肠癌的病因与病理 1. 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤 2. 我国以41～65岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升 外科学（第9版） 一、概述 3. 是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一 1. 饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 （一）外在因素 2. 环境因素：肠道细菌：厌氧菌↑导致肠道脱氧胆酸↑ 外科学（第9版） 二、病因 3. 化学致癌物质：亚硝酸盐、吸烟 1. 癌前病变：腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 （二）内在因素 2. 家族遗传：家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征（Lynch syndrome） 3. 基因突变：APC、TP53、KRAS、BRAF 外科学（第9版） 三、结直肠癌变过程模式 腺瘤-腺癌演进序列示意图 乙结肠＞盲肠＞升结肠＞肝曲＞降结肠＞横结肠＞脾曲 结肠癌好发部位 外科学（第9版） 四、病变部位 1. 隆起型 肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染；右半结肠多见 2. 浸润型 肿瘤沿肠壁浸润性生长，造成肠腔狭窄；左半结肠常见 外科学（第9版） 五、病理分型 3. 溃疡型 溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁深层浸润性生长；多见于直肠 （一）大体分型 外科学（第9版） 肿块型 浸润型 溃疡型 五、病理分型 （一）大体分型 外科学（第9版） 五、病理分型 管状腺癌 乳头状腺癌 黏液腺癌 未分化癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 （二）组织学分型 腺瘤癌变 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 I级 2/3以上癌细胞分化良好，高分化低恶性 II级 1/2～2/3癌细胞分化良好，中等分化，一般恶性 外科学（第9版） 五、病理分型 III级 癌细胞分化良好者不足1/4，低分化，高恶性 （二）组织学分型：Broders分级 IV级 未分化癌，高恶性 外科学（第9版） 六、结直肠癌TNM分期 （AJCC第七版） 外科学（第9版） 六、结直肠癌TNM分期 （AJCC第七版） （1）结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异 （2）排便习惯及粪便性状改变（黏液血便） （3）腹痛 （4）腹部包块 （5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等 外科学（第9版） 七、临床表现 1. 肿瘤特点 （1）肠腔大、壁薄 （2）内容物多呈液状 （3）肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染 （一）右半结肠癌临床表现 2. 常见症状 （1）右腹痛 （2）右腹部肿块 （3）贫血、乏力、疲劳、 （4）食欲减退、消瘦、发热 （5）排便习惯改变 外科学（第9版） 七、临床表现 结肠癌标本 1. 肿瘤特点 （1）肠腔细 （2）内容物多呈固体 （3）肿瘤浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻， 症状出现较早 （二）左半结肠癌临床表现 2. 常见症状 （1）排便习惯改变：腹泻、便秘 （2）便血 （3）肠梗阻症状 外科学（第9版） 七、临床表现 结肠癌标本 1.肠梗阻：某些病例的首发表现 （三）结肠癌并发症临床表现 2.肠穿孔：最严重的并发症之一 外科学（第9版） 七、临床表现 3.下消化道出血 4.内瘘表现：结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群： （1）Ⅰ级亲属有结直肠癌史者 （2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 （3）大便隐血试验阳性者 （4）以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史 外科学（第9版） 八、结肠癌诊断 1. 内镜 肠镜检查：最直观的方法，镜下病理活检 （一）检查方法 外科学（第9版） 八、结肠癌诊断 肠镜检查 2. 气钡双重对比造影 （一）检查方法 外科学（第9版） 八、结肠癌诊断 气钡双重对比造影 3. CT检查 （一）检查方法 外科学（第9版） 八、结肠癌诊断 结肠癌CT检查 溃疡型结肠炎 溃疡性结肠炎亦有黏液血便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史病人，应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别 （二）鉴别诊断 外科学（第9版） 八、结肠癌诊断 内镜检查 1. 手术是最主要和有效的治疗方法 2. 对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和（或）远处转移的癌肿，予以综合治疗 3. 早期发现、早期诊断、早期治疗 4. 加强辅助治疗 （一）治疗原则 外科学（第9版） 九、治疗 1. 结直肠癌根治性手术 2. 姑息性手术 3. 放射治疗 4. 化学药物治疗 5. 免疫制剂治疗 6. 生物治疗 7. 中医药治疗 （二）治疗方式 外科学（第9版） 九、治疗 1. 右半结肠切除术 2. 横结肠切除术 3. 左半结肠切除术 4. 乙状结肠切除术 5. 全结肠切除术 （三）结肠癌手术方式 外科学（第9版） 九、治疗 1. 右半结肠切除术 （1）适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿 （2）切除范围：大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结 （三）结肠癌手术方式 外科学（第9版） 九、治疗 右半结肠切除术