作者 : 张皓 单位 :上海交通大学医学院附属仁济医院 第四十五章 周围血管和淋巴管疾病 第一节 概论 第二节 周围血管损伤 第三节 动脉疾病 第四节 静脉疾病 第五节 动静脉瘘 第六节 淋巴水肿 重点难点 概论中各种临床表现及类似症状间的差异 动脉栓塞、深静脉血栓形成 其他血管疾病、淋巴水肿 动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、腹主动脉瘤 静脉解剖结构与血流动力学、下肢慢性静脉功能不全 概 论 第一节 感觉异常 肢体疼痛 寒冷或潮热 倦怠、沉重感 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失 形态改变 色泽改变 结构变化 组织丧失、溃疡或坏死 形态和色泽改变 外科学（第9版） 血管疾病的主要轮临床表现： 周围血管损伤 第二节 病因 直接损伤 间接损伤 血管连续性破坏 血管壁损伤 由热力造成的血管损伤 继发性病理改变 病因和病理 病理 外科学（第9版） 创伤部位大量出血 搏动性血肿 肢体明显肿胀 远端动脉搏动消失 临床表现 外科学（第9版） 急救止血 治疗 手术处理 外科学（第9版） 止血清创 修复损伤血管 侧壁缝合术 补片成形术 端端吻合术 血管移植术 腔内技术 腋动静脉断裂端端吻合 外科学（第9版） CTA 左肱动脉断裂伴血栓形成 动脉疾病 第三节 病因 内膜损伤及平滑肌细胞增殖 动脉壁脂代谢紊乱 血流冲击造成剪切力 主-髂动脉型 主-髂-股动脉型 累及主-髂动脉及其远侧动脉多节段型 一、动脉硬化性闭塞症 分型 外科学（第9版） 内膜粥样硬化斑块 中膜变性或钙化 腔内继发血栓形成 病理表现 外科学（第9版） 动脉硬化性闭塞症 早期 临床表现 后期 外科学（第9版） 皮肤、附件营养性改变、感觉异常及肌萎缩 股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或消失 患肢冷感、苍白，间歇性跛行 患肢皮温降低、色泽苍白或发绀，静息痛，远端坏疽或溃疡 部位 主-髂动脉病变 臀、髋和股部疼痛，伴有阳痿 股-腘动脉病变 小腿肌群疼痛 外科学（第9版） 肢端坏疽 右髂外动脉狭窄（DSA） 右髂外动脉闭塞（CTA） 一般检查 触诊及听诊四肢和颈部动脉 记录间歇性跛行时间与距离 对比测定双侧肢体对应部位皮温差异 肢体抬高试验（Burger试验） 超声多普勒 ABI X线平片与动脉造影 CTA MRA 体格检查及辅助检查 特殊检查 外科学（第9版） Ⅰ期 无明显临床症状 Ⅱ期 间歇性跛行 Ⅱａ＞200m Ⅱｂ＜200m Ⅲ期 静息痛 Ⅳ期 静息痛 组织发黑、坏疽或缺血性溃疡 Fontaine分期 外科学（第9版） 非手术治疗 控制体重、禁烟 适量锻炼 抗血小板聚集 扩张血管 高压氧仓治疗 治疗 手术治疗 外科学（第9版） 经皮腔内血管成形术 内膜剥脱术 旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术 外科学（第9版） 经皮腔内血管成形术：腘动脉闭塞，支架植入 外科学（第9版） 旁路手术前后 旁路手术 上图：人工血管旁路；下图：自体静脉旁路 病因 外来因素 吸烟 寒冷与潮湿的生活环境 慢性损伤和感染 内在因素 自身免疫功能紊乱 性激素和前列腺素失调 遗传因素 节段性分布 活动期血管壁全层非化脓性炎症 后期血栓机化，新生毛细血管形成 神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变 二、血栓闭塞性脉管炎 病理 外科学（第9版） 外科学（第9版） TAO 腘动脉闭塞，滋养血管显影 皮肤温度降低，苍白或发绀 感觉异常及疼痛 组织营养障碍 缺血性溃疡或坏疽 动脉搏动减弱或消失 复发性游走性浅静脉炎 临床表现 外科学（第9版） 外科学（第9版） TAO足趾坏疽 截趾术后 青壮年男性多数，吸烟嗜好 患肢缺血性症状 游走性浅静脉炎病史 足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 一般无高血压、高脂血症、糖尿病 诊断 外科学（第9版） 外科学（第9版） ASO 鉴别诊断 TAO 非手术治疗 旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术 动静脉转流术 经皮腔内血管成形术（PTA） 预防及治疗 手术治疗 外科学（第9版） 一般疗法 病因 心源性：最常见 血管源性 医源性 动脉痉挛－内皮细胞变性－动脉壁退行性变－继发血栓形成－组织坏死－肌及神经功能丧失 三、动脉栓塞 病理 外科学（第9版） 疼痛（pain） 感觉异常（paresthesia） 麻痹（paralysis） 无脉（pulselessness） 苍白（pallor） 临床表现 外科学（第9版） 右下肢动脉栓塞，右足苍白 超声多普勒 动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支 检查和诊断 动脉造影和CTA 外科学（第9版） 皮肤测温试验 腘动脉栓塞（超声） 外科学（第9版） 右髂动脉栓塞（动脉造影） 小动脉栓塞 全身情况不能耐受手术者 肢体明显坏死手术不能挽救肢体 良好的侧支维持肢体的存活者 非手术治疗适应征 外科学（第9版） 切开动脉直接取栓 Fogarty球囊导管取栓 截肢术（肢体出现坏死） 手术治疗 外科学（第9版） 双下肢动脉栓塞 取出血栓