第三十七章 结直肠与肛管疾病 作者 : 任东林 单位 : 中山大学附属第六医院 第十三节 直肠脱垂 重点难点 直肠脱垂的病因、临床表现、体格检查 直肠脱垂的治疗 直肠脱垂各种术式的优缺点 直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂（rectal prolapse）。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。临床上直肠脱垂通常是指直肠外脱垂 外科学（第9版） 一、概述 直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关 1.解剖因素：幼儿发育不良、营养不良者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌肉或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，从而使直肠易于向下移位脱出 外科学（第9版） 肛提肌薄弱 二、病理及病理生理 外科学（第9版） 过深的Douglas窝 二、病理及病理生理 外科学（第9版） 二、病理及病理生理 乙状结肠冗长的排粪造影 外科学（第9版） 洞状肛门括约肌 直肠脱垂还纳后的洞状肛门括约肌，往往提示括约肌收缩力差 二、病理及病理生理 外科学（第9版） 骶骨直肠附着松弛 二、病理及病理生理 2.腹压增加：如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出 3.其他：内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发黏膜脱垂 外科学（第9版） 二、病理及病理生理 痔脱出合并部分黏膜脱垂 外科学（第9版） 二、病理及病理生理 直肠黏膜脱垂病理改变为直肠下段黏膜层与肌层之间结缔组织松弛，黏膜层下移；完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠黏膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死 肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂 幼儿直肠脱垂多与生长发育及营养状态有关，多可在5岁左右自愈；成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素仍存在，自愈的机会甚微，且会日益加重 主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，致使肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，也可出现便秘症状。黏膜糜烂、破溃后有血液流出。内脱垂可无明显症状，病人可有排便不尽感或排便困难，偶尔在行钡剂灌肠检查时发现 外科学（第9版） 女性直肠脱垂病人往往合并有子宫阴道脱垂 三、临床表现 外科学（第9版） 直肠脱垂长时间不能还纳导致的肠管绞窄坏死 三、临床表现 外科学（第9版） 孤立性直肠溃疡综合征 三、临床表现 1.体格检查时嘱病人下蹲后用力屏气做排便动作，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、粉红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈现不规则的圆环形；脱出长度一般不超过3cm；黏膜内脱垂时，指诊感觉直肠内充满黏膜，无正常空虚感 外科学（第9版） 四、体格检查 测量直肠脱垂的长度 2.直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有同心环皱襞；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚，尤其是在直肠的系膜侧 外科学（第9版） 四、体格检查 直肠脱垂伴溃疡形成 3.个别病例因腹腔内容物（如小肠）可脱入低位的腹膜返折区域，因此可表现为不对称的肿物；直肠指诊时见肛门口扩大，肛门括约肌松弛无力；当肛管并未返折脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。排粪造影检查时可见到近端肠道套入远端直肠内 外科学（第9版） 四、体格检查 直肠脱垂仅累及直肠黏膜 1.肠镜：评估有无合并结直肠息肉、肿瘤等病变，特别是对合并有便血的老年病人尤其重要 2.钡灌肠大肠造影或排粪造影：可以动态显示排便功能状况，可作为评估盆底肌功能的一部分，也可显示脱垂黏膜相，了解脱垂程度 3.肛门直肠测压：评估括约肌功能，在慢性脱垂病人中，内括约肌损伤可导致肛门静息压力的下降 外科学（第9版） 五、辅助检查 直肠脱垂辅助检查 婴幼儿直肠脱垂以非手术治疗为主；成人的黏膜脱垂可采用硬化剂注射治疗及粘膜切除术。成人的完全性直肠脱垂原则上以手术治疗为主,同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素 1.一般治疗：婴幼儿直肠脱垂有自愈的可能。非手术治疗主要是便后立即将脱出直肠复位，取俯卧或侧卧位，复位后用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发 外科学（第9版） 六、治疗 2.注射治疗：将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。主要适用于直肠黏膜内脱垂。常用硬化剂为5%苯酚植物油、5%盐酸奎宁尿素水溶液及一些中药制剂。注射治疗后近期疗效尚好，远期容易复发 3.手术治疗：成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点，均有一定的复发率。手术途径有四种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多 外科学（第9版） 六、治疗 4.直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效较肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠固定在周围组织上，主要为骶骨前及骶骨岬及两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骶前静脉丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌。合并有便秘的病人可同时切除冗长的部分乙状结肠 外科学（第9版） 六、治疗