第三十八章 肝疾病 作者 : 陈孝平 单位 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院 第五节 原发性肝恶性肿瘤 第六节 转移性肝肿瘤 第七节 肝良性肿瘤 重点难点 原发性肝癌的诊断，鉴别诊断和治疗原则 肝良性肿瘤和转移性肝肿瘤的治疗原则 肝良性肿瘤和转移性肝肿瘤的分类 原发性肝恶性肿瘤 第五节 1.肝细胞癌（简称肝癌，约占90%） 2.肝内胆管癌（约占10%） 3.肝肉瘤（罕见） 外科学（第9版） 分 类 原发性肝恶性肿瘤 外科学（第9版） 肝 癌 发病年龄多为40～50岁，男性多见 死亡率占肿瘤死亡率的第二位 肝癌 肝硬化 其它：亚硝胺、寄生虫、饮酒、遗传等 化学致癌物：黄曲霉素 病毒性肝炎 病 因 外科学（第9版） 外科学（第9版） 病 理 结 节 型 巨 块 型 弥 漫 型 最常见， 多伴有 肝硬化 呈单发大结 节，也可由 多结节融合 而成 最少见，全 肝布满灰白 色小结节 （大 体 分 型） 肝癌转移途径 外科学（第9版） 外科学（第9版） 临 床 表 现 肝区疼痛 全身和消化道症状 肝肿大 多为首发症 状，为持续 性钝痛、刺 痛或胀痛 牵涉痛、急腹症 乏力、消瘦、 食欲减退、 腹胀等 晚期：贫血、黄疸、 腹水、恶异质 中晚期多见， 质硬，不规 则，表面呈 结节或巨块 早期无典型临床表现 外科学（第9版） 发热: 中、低度发热（抗生素无效）特殊表现（癌旁表现）：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症 其他：如发生肺转移可出现咳嗽，脑转移可出现头痛、头昏，骨转移出现病变处疼痛等 其 他 临 床 表 现 外科学（第9版） 病史及临床表现 肿瘤标志物检测 影像学检查 诊 断 外科学（第9版） 肝癌血清标志物 甲胎蛋白（AFP） AFP异质体 癌胚抗原（CEA） CA19-9 外科学（第9版） 影像学检查 超声 CT扫描 磁共振成像 肝动脉造影 外科学（第9版） 肝脏三维重建技术 以特定电脑软件对薄层CT或MRI二维图像进行三维重建，可以真实、直观地展现肝脏及肝内管道系统的真实信息，有利于术前确定手术方案 肝脏三维重建 外科学（第9版） 其他检查及鉴别诊断 肝穿刺活检 腹腔镜 继发性肝癌 肝硬化 良性肿瘤 邻近肝区肿瘤 肝脓肿 外科学（第9版） 治 疗 早治疗 提高疗效的关键 以手术切除为主的综合治疗 手术治疗 介入治疗 化学药物治疗 中医中药治疗 早诊断 消融治疗 放射治疗 靶向治疗 生物治疗 外科学（第9版） 治疗肝癌的首选和最有效的方法开腹/腹腔镜/机器人辅助下腹腔镜切除术后5年生存率30%～50% 肿瘤数目/血管侵犯/AFP水平等因素影响手术治疗效果 部分肝切除 手术治疗 外科学（第9版） 手术安全性评估 外科学（第9版） 肿瘤可切除性评估 没有肝外多处转移 单发微小肝癌或小肝癌 单发外生性生长的大肝癌或巨大肝癌，包膜完整，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30% 多个肿瘤，但少于3个，且局限于肝的一段或一叶内 外科学（第9版） CT检查 外科学（第9版） 3～5个肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上 位于肝1段或肝中央区（4、5、8段）大肝癌或巨大肝癌 符合下述条件者仅可作姑息性肝切除 外科学（第9版） 外科学（第9版） 肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，可行肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫 周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除 远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌 符合下述条件者仅可作姑息性肝切除 外科学（第9版） 肝癌伴有门静脉或胆管癌栓的手术治疗 外科学（第9版） 胆总管切开取癌栓 外科学（第9版） 肝癌伴脾功能亢进和食管胃底静脉曲张的手术治疗  有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L） 表现者，可同时作脾切除术；食管胃底静脉重度曲张者需同时行断流术 外科学（第9版） 肝移植：米兰标准 单个肿瘤直径不超过5cｍ 或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cｍ 不伴有血管及淋巴结的侵犯 外科学（第9版） 消融治疗 借助医学影像技术的引导对肿瘤定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织 包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（Cryoablation）、无水酒精（PEI）注射等 特点：微创、安全、简便和易于多次施行 治疗途径：经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术 适应证：不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌 外科学（第9版） 外科学（第9版） 肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE） 放射治疗：体内或体外放射 分子靶向治疗：索拉菲尼 全身化疗 中医药治疗 其他治疗方法