作者：李昌崇、林立 单位：温州医科大学 第十章 呼吸系统疾病 第七节 肺炎的分类 第八节 支气管肺炎 第九节 几种不同病原体所致肺炎的特点 重点难点 支气管肺炎临床表现、诊断及治疗原则 支气管肺炎病理生理改变、胸片表现 肺炎的分类 肺炎的分类 第七节 儿科学（第9版） 一、肺炎概述 定义 肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变 主要临床表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性的中、细湿啰音 严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等，出现相应的临床表现 儿科学（第9版） 二、肺炎的分类 儿科学（第9版） 二、肺炎的分类 从诊断和治疗的角度出发，感染性肺炎按疑似或证实了的病原学分类更为确切，若无病原学证据，则按病理或其他方法分类 支气管肺炎 第八节 儿科学（第9版） 支气管肺炎 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗原则 儿科学（第9版） 病 因（etiology） 病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC） 非典型微生物：支原体、衣原体，增加趋势 混合感染：儿童CAP混合感染率为8％～40％，年龄越小，混合感染的几率越高 儿科学（第9版） 表 不同年龄组CAP病原情况 注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列 儿科学（第9版） 病理生理（pathophysiology） 病 原 黏膜水肿、管腔狭窄 充血水肿、泡壁增厚 腔内充满炎症渗出物 低氧血症 高碳酸血症 咳 嗽 气 促 啰 音 鼻翼扇动 三凹征 感染中毒症状 循环系统症状 消化系统症状 神经系统症状 水电平衡紊乱 毒素 儿科学（第9版） 临床表现（clinical manifestations） 病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段 全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻 呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息 呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音 WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 重症肺炎临床表现 儿科学（第9版） 重症肺炎临床表现 儿科学（第9版） 儿科学（第9版） 重度肺炎简易判断标准 WHO 推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎 对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断（见表） 严重度评估 重度肺炎详细判断标准 儿科学（第9版） 表 肺炎患儿严重度评估 注： a呼吸明显增快：婴儿RR>70次／分，年长儿RR>50次／分 儿科学（第9版） 并发症（complication） 脓胸（empyema） 脓气胸（pyopneumothorax） 肺大疱（pneumatocele） 肺脓肿（lung abscess） 支气管扩张（bronchiectasis） 败血症（septicemia） 脑膜炎（meningitis ） 其他：肺不张、肺气肿等 儿科学（第9版） 实验室检查 血常规： WBC增高，N%增高——细菌 WBC正常或降低，L%增高——病毒 WBC正常或轻度增高，N或L为主——支原体 急相期蛋白： CRP、PCT 病原学检查 细菌涂片、培养（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等） 病毒学检查： 病毒分离与血清学试验；快速诊断：检测抗原、检测抗体（IgM、IgG）、 分子生物学技术 肺炎支原体：冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM和IgG抗体检测测定 衣原体：细胞培养，痰找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，分子生物学技术等 儿科学（第9版） 影像学检查 胸片改变：早期肺纹理增强，两肺透亮度降低；之后两肺下野中内带出现点状和斑片状影，可融合；可有肺气肿、肺不张 正常胸片 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 儿科学（第9版） 影像学检查 胸部CT：肺胸部X线未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎；难以明确炎症部位；需同时了解有无纵隔内病变 儿科学（第9版） 诊断（diagnosis） 临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿啰音 胸片改变 病原诊断 严重度评估 并发症 若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继 发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病等 儿科学（第9版） 疾病鉴别 急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 流感病毒肺炎 肺炎链球菌肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 G-杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎 鉴别诊断（differential diagnosis） 病原学鉴别/几种不同病原肺炎 儿科学（第9版） 几种不同病原肺炎的特点