第三十二章 严重创伤病人的麻醉 皖南医学院 　　金孝岠　郭文俊 重点难点 严重创伤病人的评估 严重创伤病人的病情特点 严重创伤病人的麻醉特点 第一节 严重创伤病人的分类与评估 目 录 一、严重创伤病人的分类 二、创伤的伤情分型与评分 一、严重创伤病人的分类 （一）按伤口是否开放分类 开放性创伤、闭合性创伤 凡有两个或两个以上解剖部位出现的损伤称为多发伤 至于同一部位（如下肢或腹部）发生多个损伤，一般称为多处伤 （二）按致伤部位分类 火器伤、冷器伤、烧伤、冷伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤 （三）按致伤因子分类 同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤称为复合伤。爆炸事故中的冲击伤、烧伤 （四）复合伤 二、创伤的伤情分型与评分 创伤评分系统有助于医务人员准确把握伤情，正确的诊断和及时的治疗 目前尚无一种评分系统可做到普遍适用 采用多种评分法可能对病情判断较为可靠 （一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法） 根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分 1.轻型13～15分，意识障碍在20分钟以内 2.中型9～12分，意识障碍20分钟至6小时 3.重型3～8分，伤后昏迷至少6小时以上或者伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者 （一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法） 根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分 （二）修正的创伤评分（RTS） 主要观察呼吸频率、收缩压、格拉斯哥昏迷评分三个方面状态，估计伤员的创伤严重程度 RTS＜11分为严重损伤。评分越低创伤越重，麻醉风险越大 （二）修正的创伤评分（RTS） RTS评分 动脉收缩压主要判断患者的循环功能，严重失血、休克及心功能低下均可表现为血压下降 呼吸频率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄积、循环功能低下、呼吸道梗阻、反常呼吸等 （三）CRAMS评分 1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（thorax and abdomen）、运动(motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，建立了CRAMS评分 分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15% ≤6者为重伤，死亡率为62% （三）CRAMS评分 CRAMS评分 （三）CRAMS评分 CRAMS评分 （三）CRAMS评分 CRAMS评分 （四）严重创伤病人失血量的评估 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一 失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关 对创伤失血量的判断必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计 （四）严重创伤病人失血量的评估 失血程度和分型 第二节 严重创伤病人的病情特点 目 录 一、病情紧急 二、病情严重 三、病情复杂? 四、疼痛剧烈 五、饱胃 一、病情紧急 对严重内出血者，须抓紧手术时机，不要无故拖延 术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了解边处理 死亡三联征：低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒 二、病情严重 严重创伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达95% 严重胸部损伤或颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死 强调早期行循环、呼吸复苏：应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理 三、病情复杂? 常为多发伤，增加病情复杂性，处理困难，死亡率相应增加 创伤病人以年轻人居多，约占71%，但近年来老年病人也日渐增多，因其常并存心、肺疾病，给处理增添困难，并发症和死亡率也增高 四、疼痛剧烈 疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复 胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染 必须重视伤后或术后的良好镇痛 五、饱胃 创伤病人多非空腹，因此，防止呕吐误吸极为重要 疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟 进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著 麻醉诱导前应尽量明确病人进食与受伤的间隔时间 有人强调伤后24h内都存在呕吐误吸危险 第三节 创伤病人术前急救及治疗 目 录 一、确保气道通畅及供氧 二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量 三、纠正代谢性酸中毒 四、解除病人疼痛 五、监测 一、确保气道通畅及供氧 低氧血症直接威胁创伤病人的生命 严重创伤病人常伴有神志不清或昏迷，丧失主动调节呼吸道通畅的能力 饱胃、呼吸道分泌物、呕吐物以及舌后坠等加速通气障碍，使病人丧失救治时机 一、确保气道通畅及供氧 多发伤病人在诊断不明确前应假定存在颈椎损伤，气道操作前应将颈椎初步固定，保持头部正中位 清除气道中的分泌物、血液、呕吐物等 如病人气道通畅，通气充分，可以考虑在严密监护下鼻导管或面罩辅助供氧，如因舌后坠阻塞咽部，可置口咽通气道或喉罩 PaO2＜60mmHg或SaO2＜90%是氧治疗的指征，目的是通过提高吸入气体氧浓度使PaO2到80mmHg以上，及使SaO2达96%以上 一、确保气道通畅及供氧 深度昏迷及颌面部严重创伤病人，应紧急气管内插管 对烦躁的病人，如无禁忌证，快速诱导是最有效的方法 估计昏迷时间长的病人，可考虑气管造口 如病人已插入气管导管，入手术室后应听诊检查双肺呼吸音，检查气管导管位置、粗细、通畅度及有无漏气，若不够理想，应予以更换 二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量 严重创伤病人常有大量的细胞外液及血液存积于创伤部位或丢失体外，机体陷入低血容量性休克状态，应及时补充血容量，争取手术机会 一般至少需要两条大的静脉导管以保证及时补足血容量，静脉通路尽量在膈肌以上建立 必要时行中心静脉穿刺，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉