第十九章 心血管病人非心脏手术手术的麻醉 四川大学华西医院　　刘　进　刘　斌 第一节 麻醉前评估与准备 麻醉前评估与准备 非心脏手术患者围手术期，由外科医生、麻醉医生及相关学科医师、护士组成的相互合作与信任的围手术期团队的密切沟通，是围手术期评估的基石 参见第十八章第一节 第二节 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 总原则 避免加重心肌缺氧 保持心肌氧供和氧需之间的平衡 麻醉实施时应注意 （1）心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病变的心肌甚为不利 （2）避免心律失常 （3）保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降 （4）避免缺氧和二氧化碳蓄积 （5）及时纠正内环境紊乱 （6）实施连续的血液动力学及呼吸功能监测 1.基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌氧供和氧需之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不致抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 2.麻醉选择 只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大 如病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉 实施全身麻醉时，全身麻醉药与肌肉松弛药的选择和应用首先取决于病人的心功能 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 2.麻醉选择 对手术范围局限的体表和肢体中、小手术可以采用局部麻醉，为避免对心血管方面的影响，局部麻醉药中一般不加用肾上腺素 骶管麻醉对循环无明显影响，适用于肛门、会阴、膀胱镜检查等手术 低平面蛛网膜下隙阻滞只适用于会阴、肛门和下肢手术，且麻醉平面应控制在T10以下，以免导致血压急剧下降 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 2.麻醉选择 连续硬膜外阻滞可以较安全地用于中、下腹部手术，至于宜否用于上腹部或胸壁手术，应视病人情况和麻醉者的经验而定 将连续硬膜外阻滞联合浅全身麻醉，只要处理得当，用药合理，亦可考虑 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 2.麻醉选择 在严重冠心病病人接受下腹部、盆腔、骶尾部或下肢手术时，若选用下胸段和腰段的硬膜外阻滞或腰麻将导致发自上胸段和颈段的心交感神经兴奋性增加，心肌耗氧增加而加重心肌氧供与氧需的失衡，诱发心绞痛或心肌梗死，应慎重对待，对这类病人，一些医院选用全身麻醉联合高位硬膜外阻滞。用全身麻醉完成手术，用高位硬膜外阻滞预防或治疗心绞痛 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 2.麻醉选择 麻醉医师应充分了解有关药物的临床药理，特别是其对心肌和循环功能的影响 常用的吸入麻醉药对心肌收缩力均有不同程度的抑制，异氟烷对心肌的抑制作用较恩氟烷和氟烷轻。氧化亚氮亦可使心肌收缩力减弱，常用于其他全身麻醉药的辅助，以减少其他麻醉药的用量和它们对心肌的抑制。氧化亚氮可增加肺血管阻力，对已有肺动脉高压和(或)右室功能障碍者要禁用或慎用 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 2.麻醉选择 静脉麻醉药中麻醉性镇痛药芬太尼、舒芬太尼等对心肌收缩力和血压无明显影响，但使心率减慢，适用于心脏储备功能差的病人。依托咪酯对心血管系统无明显影响，常用于心功能差的病人的诱导 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 2.麻醉选择 从临床实践看，一般多主张采用以中剂量麻醉性镇痛药(如芬太尼10～20μg/kg)为主的静吸复合麻醉，即根据麻醉深度和血流动力学变化而适当地加用吸入麻醉，这样可避免大剂量麻醉性镇痛药所致的术后长时间呼吸抑制。对于需避免心动过速的病人，宜采用对心率无明显影响的肌松弛药，如维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 3.在全身麻醉诱导中应尽量减轻气管内插管和拔管所致的心血管反应 除合适的常用诱导药和肌松药外，加用适量的芬太尼，或氟哌利多与芬太尼，或硫酸镁与芬太尼 在气管内插管的操作中，熟练而轻巧的插管技术是减轻心血管反应的必要条件 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 3.在全身麻醉诱导中应尽量减轻气管内插管和拔管所致的心血管反应 应注意避免拔管时对心血管不必要的刺激，拔管时气管导管内吸引不仅增加术后肺不张，同时也增加心脏事件发生的风险 插管前静脉注射小剂量的超短效β受体阻滞药（如艾司洛尔）对部分患者防止心率增快有一定效果 4.应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响，均与静脉注射速度和剂量有关 5.除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积 6.输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动。注意保持内环境稳定，定时监测动脉血气、酸碱平衡及电解质。术中应进行常规体温监测 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 7.维持血液动力学平稳，麻醉期间尽力减少血压波动。加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症。合理应用血管活性药物和正性肌力药，充分注意每一个血管活性药物的作用特点，使用恰当的剂量，并且酌情联合应用 。 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 8.麻醉期间注意管理心律失常，术中出现心律失常并伴有血液动力学改变，应及时处理，除进行必要的对症处理外，主要应根据原因处理，否则难以收到良好效果 。 心脏病患者非心脏手术麻醉的基本原则 9.麻醉管理期间应根据不同种类心脏病的病理生理特点，以及手术操作的需求，制定个体化的麻醉管理方案 10.经食管超声心动图（TEE）监测能为麻醉医师提供有关心内异常血流和心脏收缩/舒张功能变化、心血管容量状态的实时信息，指导对病人的处理和抢救