第三十四章 高原地区病人的麻醉 青海大学附属医院 贾珍 重点难点 重点：了解并掌握常见高原病的预防、诊断和治疗 难点：高度重视手术病人在诊疗过程中和围术期低氧血症所造成的风险，采取相应的积极的预防和应对措施 第一节 我国的高原分布及气候特征 我国的高原分布及气候特征 我国的高原地区有青藏高原、云贵高原、内蒙古高原、黄土高原 青藏高原包括西藏高原和青海高原，面积最大，海拔最高 随着海拔的增高，大气压和氧分压逐步降低，海拔2500米以上大气氧分压进一步降低可造成机体低氧性缺氧 第二节 高原低氧对机体的影响 基本概念 1.高原习服（acclimatization） 指平原人进入高原后，经过一段时期的适应，通过机体代偿，习服高原环境，能在高原正常的生活和劳动 2.高原适应（adaptation） 指高原人经世代自然选择后所保留的解剖、生理和生化改变，这种改变具有遗传特征 高原低氧对机体的影响 1.低氧对中枢神经系统的影响 2.低氧对心血管系统的影响 3.低氧对呼吸系统的影响 4.低氧对血液系统及凝血功能的影响 5.高原缺氧可使肝、肾血量减少，药物的代谢及排泄降低 第三节 常见高原病的救治 基本概念 急性高原病：指从平原急进2500米以上的高原暴露于低压低氧环境下所产生的各种病理性反应。急性高原病又分为急性高原病、高原肺水肿和高原脑水肿 慢性高原病（Chronic mountain sicknees CMS）定义 慢性高原病是长期生活在2500米以上高原的世居者或移居者，对高原低氧环境逐渐失去习服而导致的临床综合症，主要表现为红细胞增多、肺动脉高压 急性高原病的治疗 1.急性高原病 （1）阶梯性进入高原，避免过度劳累、防寒保暖；服用醋氮酰氨、地塞米松、红景天等药物 （2）注意休息，食易消化的食物，补充维生素和水，低流量吸氧 急性高原病的治疗 2.高原肺水肿 （1）及时将病人转移到低海拔地区 （2）保暖 （3）吸入高浓度高流量氧4～8L/min （4）保持呼吸道通畅，必要时气管插管行机械通气 （5）药物可用速尿、氨茶碱、西地兰、肾上腺皮质激素、酚妥拉明等 （6）高压氧治疗 急性高原病的治疗 3.高原脑水肿 （1）及时将病人转到低海拔地区 （2）绝对卧床休息，高浓度、高流量吸氧 （3）降低颅内压，头部低温，改善脑细胞代谢 （4）高压氧治疗 慢性高原病的治疗 1.慢性高原病治疗 （1）间断吸氧 （2）血液稀释 （3）口服乙烯雌酚，复方丹参及红景天等 2.高原肺动脉高压治疗 （1）间断吸氧，降低肺动脉高压，纠正心衰 （2）心功能不全者转移到平原治疗 第四节 高原地区手术病人的麻醉 高原地区手术病人的麻醉特点 高原地区的一些手术病人合并有慢性高原病（红细胞增多症、肺动脉高压）、低氧血症，使麻醉的风险增加。因此，应加强围术期管理，在围术期建立“富氧”环境，防止低氧血症的发生，保证手术麻醉病人循环和呼吸功能的平稳，提高麻醉的安全性 一、麻醉前准备 麻醉前详细全面了解病人的身体状况,并进行评估,评价麻醉的风险。完善病人心肺、肝肾功能、凝血功能、血常规、血电解质等检查。麻醉前病人紧张、焦虑会加重氧耗麻醉前要充分准备供氧设备，麻醉机、简易呼吸器、面罩、气管插管、吸引装置、监护仪及常用急救药品。术前检查必须完善，如心电图、血常规、肝功能、肾功能、肺功能、凝血功能，动脉血气分析等 二、高原地区围术期“富氧”环境的建立 高原低氧对高原手术病人麻醉的实施及危重病人的抢救和治疗，要紧密结合低氧环境对人体各系统器官的影响。人体的物质代谢系统、循环系统、呼吸系统、神经系统、血液系统和内分泌系统有显著的影响，可使机体各系统功能和结构发生改变 手术病人住院后即开始氧治疗直到手术日；术中全身麻醉给高浓度100%氧供，区域麻醉中持续中-高流量吸氧；术后手术病人从手术室转移到病房或监护室的途中仍给吸氧治疗，并保证术后持续进行氧治疗到出院，全程做好脉搏氧饱和度的监测 三、麻醉选择及实施 1.生命体征监测 2.全身麻醉 3.椎管内麻醉 4.神经阻滞 5.高原心血管手术的麻醉 6.高原血液保护及节约用血 四、高原红细胞增多症的麻醉 1.高原红细胞增多症（高红症）是长期生活在2500m以上的居民，对高原低氧失去习服的独特综合征。红细胞过度增生、血液黏滞度高、严重低氧血症、高碳酸血症，可伴有肺动脉高压，右心功能不全 四、高原红细胞增多症的麻醉 2.麻醉前详细了解病情，评价心肺、肝肾功能的代偿情况，进行相应的术前准备。对于伴有中-重度肺动脉高压、右心功能不全的手术病人先行内科治疗，再择期手术。根据手术部位、病情可选择神经阻滞，椎管内麻醉。但椎管内麻醉必须控制麻醉平面以免影响呼吸，并要保障呼吸道通畅，面罩高浓度氧吸入。较大的手术采用气管内插管全身麻醉 四、高原红细胞增多症的麻醉 3.针对高原红细胞增多症血液学的特点，手术麻醉前或麻醉中采用自体放血、血液稀释的措施。以达到降低血球压积，降低血液黏滞度，改善微循环和心肺功能的目的 五、手术麻醉后的处理 1.麻醉后监测治疗 由于低氧环境、高原病、高龄、手术创伤、麻醉等因素的影响，术后易发生呼吸抑制或呼吸道梗阻，低氧血症发生的概率明显高于平原地区，应加强PACU和ICU监测治疗 2.术后镇痛 术后镇痛不仅减轻患者术后痛苦，降低氧耗，而且有利于减少术后并发症。术后疼痛治疗可采用口服止疼药、静脉自控镇痛、皮下自控镇痛、硬膜外自控镇痛等多模式镇痛