第二十六章 内分泌病人手术的麻醉 北京协和医学院　　叶铁虎　张　砡 重点难点 掌握 甲状腺危象的临床表现与处理 嗜铬细胞瘤切除术患者高血压危象及低血压的处理 皮质醇增多症患者麻醉管理要点 糖尿病酮症酸中毒的临床表现与治疗原则 重点难点 熟悉 嗜铬细胞瘤术前准备要点 糖尿病患者围术期血糖管理方案 了解 胰岛素的生理作用 常用胰岛素制品的作用时间 第一节 甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理 目 录 一、疾病简介 二、术前准备 三、麻醉前用药 四、麻醉方式 五、围术期意外及并发症的防治 一、疾病简介 是一种常见的内分泌疾病，年轻女性多见 表现为甲状腺分泌过量所致的功能亢进症候群 治疗手段主要是控制甲状腺激素分泌过多的环节，调节维持甲状腺的正常功能，控制症状 内科治疗 抗甲状腺药物治疗 放射性同位素碘治疗 外科治疗：甲状腺部分切除术 二、术前准备 术前准备 术前需控制甲状腺功能尽量接近正常水平 主要通过口服药物解决 手术时机取决于临床体征和实验室检查结果 为减少术中松软充血的甲状腺组织出血，还应口服碘剂 麻醉前用药 术前避免紧张和情绪波动尤为重要，可适当给予镇静药物 避免镇静药物过量引起的呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿导致气管移位和压迫的患者 肿大的甲状腺组织压迫气道 三、麻醉前用药 四、麻醉方式 麻醉方式 多在颈丛神经阻滞或全麻下完成手术 特殊患者应选择全身麻醉 甲状腺明显肿大 胸骨后甲状腺肿 有气管压迫症状 甲亢症状控制不满意 术前应细致地评估气道，明确是否存在困难通气或困难插管的风险，准备合适的气道工具，避免发生意外 甲状腺危象 根本原因：术前准备不充分，甲亢症状控制不理想 诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等 可发生在术中或术后，如不及时缓解，患者常迅速衰竭或死亡 术中发生的特点为突然高热、体温迅速达到40℃以上、心动过速、血压增高，严重者可出现心律失常，如室早、房颤等 五、围术期意外及并发症的防治 甲状腺危象 术后发生的危象常在术后6～18小时发生 治疗以对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药物和β-受体阻滞剂，合并心衰时可加用强心药物。丹曲林（dantrolene）也有用于治疗甲亢危象的报道 五、围术期意外及并发症的防治 五、围术期意外及并发症的防治 出血 功能亢进的甲状腺组织血运丰富，极易发生术中出血 术后早期伤口出血是严重的围术期并发症，伤口内张力巨大的血肿常导致患者窒息死亡 术后早期患者伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，应考虑出血，应及时松解伤口，清除血肿，止血。必要时行气管插管，维持呼吸道通畅 术后床旁应备气管插管及气管切开装置 五、围术期意外及并发症的防治 呼吸道梗阻 气管软化：肿大的甲状腺组织长期压迫气道导致气管壁软化，切除甲状腺后，软化的气管失去组织的牵拉发生萎陷，导致窒息。该类患者术中应处理软化的气管壁，将其与周围组织悬吊缝合，术后应待患者完全苏醒后再拔除气管导管 喉返神经麻痹与损伤：颈深丛阻滞可影响喉返神经功能，临床上不主张行双侧颈深丛神经阻滞；手术引起的喉返神经麻痹与损伤应以预防为主 喉水肿：插管粗暴、导管过粗、颈部手术操作均可造成黏膜损伤和喉水肿，常于拔管后逐渐发生，可先超声雾化吸入激素，若呼吸困难不能缓解应及时气管切开 第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 目 录 一、疾病简介 二、术前准备 三、麻醉管理 四、麻醉后处理 一、疾病简介 嗜铬细胞瘤主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织也可发生，如交感神经节 基本病理生理变化为内源性儿茶酚胺分泌过多 临床表现以循环系统改变为主，多以阵发性高血压为特点，病程较长者可为持续性高血压伴阵发性加剧 长期恶性高血压可继发心肌劳损、冠脉血供不足、肾功能障碍、视网膜病变、糖尿病等 二、术前准备 目的：调节和维持围术期血流动力学稳定 术前准备和术中常用肾上腺素能抑制剂 酚妥拉明：短效α-受体阻滞剂，起效快，作用时间短，常用于嗜铬细胞瘤的诊断与控制突发高血压 酚苄明：长效α-受体阻滞剂，用于术前准备，解除末梢血管床的张力、控制高血压，补充血容量 β-受体阻滞剂：主要用于控制心动过速及心律失常，以分泌去甲肾上腺素为主的患者，并不需常规使用 二、术前准备 多数患者的嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，外周血管床收缩，循环血容量比正常减少20%～50% 临床表现为血液浓缩、红细胞压积和血红蛋白增加 为降低术中肿瘤切除后的低血压程度，术前患者的体液容量准备也很重要 体重逐步增加往往是准备有效的标志 三、麻醉管理 全身麻醉是合适的麻醉方式 避免紧张焦虑导致的儿茶酚胺分泌过多 减轻各种有创操作的刺激程度 方便对患者的呼吸循环进行管理 为外科医生提供良好的手术条件 入室后常规监测ECG、脉搏氧饱和度及无创血压 麻醉诱导过程中可发生剧烈的血流动力学波动，故应在麻醉诱导前建立有创动脉压监测 嗜铬细胞瘤切除术麻醉记录单 三、麻醉管理 三、麻醉管理 麻醉药物选择 丙泊酚、苯二氮?类药物、依托咪酯均可用于嗜铬细胞瘤患者的麻醉诱导 足量的阿片类药物可降低患者的应激程度，尤其是舒芬太尼对体内儿茶酚胺的浓度没有影响，更适合使用 吸入麻醉药常用于术中维持合适的麻醉深度，可抑制循环系统对体内儿茶酚胺的反应程度，降低血压和心率 氟烷在血儿茶酚胺浓度较高时易诱发心律失常，应避免使用 三、麻醉管理 高血压危象 指收缩压超过33.3kPa（250mmHg），持续1分钟以上的高血压状况，常见于 （1）麻醉诱导期：精神紧张、有创操作 （2）手术期：术者操作，牵拉挤压肿瘤组织 （3）合并缺氧或CO2蓄积