第四章 细菌性传染病 作者 : 张文宏 单位 : 复旦大学 第十三节 结核病 二、发病机制与病理 三、临床表现 四、诊断和鉴别诊断 五、治疗与预后 六、预防 一、病原学 病原学 一 传染病学（第9版） （一）生物学分类 分枝杆菌属 Mycobacterium，分类属放线菌科，可分三类 1.结核分枝杆菌 （1）人结核分枝杆菌(M.tuberculosis) （2）牛分枝杆菌(M.bovis) （3）非洲分枝杆菌 （4）田鼠分枝杆菌 2.非结核分枝杆菌 3.麻风分枝杆菌 传染病学（第9版） （二）致病性物质 1.脂质 （1）磷脂：刺激单核细胞增生，抑制蛋白酶的分解作用，使病灶形成干酪样坏死。 （2）索状因子：是分枝菌酸与海藻糖的复合物，具有破坏细胞线粒体膜，毒害微粒体酶类，引起慢性肉芽肿。 （3）蜡质D：是一种肽糖脂与分枝菌酸复合物，能引起迟发型变态反应。 （4）硫酸脑苷脂：能抑制吞噬细胞中的吞噬体与溶酶体融合，使结核杆菌在细胞内存活。 2.荚膜 3.蛋白质 发病机制与病理 二 传染病学（第9版） （一）致病过程：入侵 传染病学（第9版） （一）致病过程：形成肉芽肿 传染病学（第9版） （一）致病过程：活动与播散 传染病学（第9版） （二）致病机制 1.T细胞介导的细胞免疫 (cell mediated immunity , CMI) （1）宿主获得性抗结核免疫力的最主要免疫反应，包括巨噬细胞吞噬结核杆菌以及处理与递呈抗原、T细胞对抗原的特异性识别与结合以及因此而增殖与分化、细胞因子释放和杀菌等过程。 （2）对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。 2.迟发性变态反应（delay type hypersensitivity , DTH） 宿主对结核杆菌形成免疫应答的标志。 传染病学（第9版） （三）病理性改变 1.渗出型病变 病变组织内菌量多、致敏淋巴细胞活力高，变态反应强。 2.增生型病变 病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多。 3.干酪样坏死 病变恶化的表现。 基本病理改变可互相转化 临床表现 三 传染病学（第9版） （一）症状 1.全身症状 （1）长期低热，午后或傍晚开始 （2）夜间盗汗 2.呼吸系统症状 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）咯血 传染病学（第9版） （二）体征 病变性质、部位、范围或程度相关 1.肺实变为主或干酪性肺炎：支气管呼吸音和细湿啰音 2.肺结核好发上叶尖后段：肩胛间区闻及细湿啰音 3.空洞性病变位置浅表：支气管呼吸音或伴湿啰音 4.巨大空洞：金属调空瓮音 传染病学（第9版） （三）肺外结核的临床类型和表现 1.腹腔内结核病变 累及邻近腹膜而导致局限性腹膜炎 2.肾结核 尿路刺激症状明显 3.骨关节结核 病理性骨折、运动障碍 4.女性生殖系统结核 不明原因月经异常、不育 5.结核性脑膜炎 头痛、喷射性呕吐、意识障碍 诊断和鉴别诊断 四 传染病学（第9版） （一）诊断依据与方法 1.病史和临床表现 （1）反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3～4周仍无改善； （2）痰中带血或咯血； （3）长期低热或所谓“发热待查”； （4）体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音； （5）有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者； （6）关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现； （7）有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。 传染病学（第9版） 2.痰结核分枝杆菌检查 确诊肺结核最特异性的方法 抗酸染色涂片 结核分枝杆菌培养 传染病学（第9版） 3.影像学检查 （1）原发型肺结核 典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。 原发综合征（男，6岁） 传染病学（第9版） （2）急性血行播散型肺结核 在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。 急性粟粒样结核（女，44岁） 3.影像学检查 传染病学（第9版） （3）继发性肺结核 X线表现复杂多变。 浸润性肺结核 （女，46岁，两上肺野多发斑片结节影） 结核空洞（男，50岁） 3.影像学检查 传染病学（第9版） 原理 1.被结核分枝杆菌特异性抗原刺激而致敏的T细胞，再遇到同类抗原时能产生干扰素-γ，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反应机体是否存在结核感染。 2.避免了PPD皮试中影响特异性的PPD。 交叉抗原反应 T-SPOT试验—检测结核特异抗原ESAT-6及CFP-10。阳性则提示患者体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在现症感染。 灵敏度和特异度优于传统PPD试验。 4.IFN-γ释放试验 传染病学（第9版） 结核杆菌素纯蛋白衍化物（PPD）皮内注射 48～96小时(一般为72小时)观察反应 5.结核分枝杆菌素试验 传染病学（第9版） 聚合酶链反应（PCR）技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。 Xpert MTB /RIF 原理： Xpert MTB /RIF 以半套式实时定量聚合酶链反应扩增技术为基础，能自动抽提DNA并扩增rpo B 基因。 标本：患者新鲜痰液或冻存痰液 2010年12月，WHO首次推荐Xpert MTB /RIF技术的使用。 6.分子生物学检测技术