第四章 细菌性传染病 作者 : 窦晓光 单位 : 中国医科大学 第九节 白喉 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理 五、临床表现 六、并发症 七、实验室及其他检查 八、诊断和鉴别诊断 九、治疗 十、预防 概 述 一 传染病学（第9版） 一、 概述 由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病 临床特征为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹 病原学 二 传染病学（第9版） 二、病原学 白喉杆菌（Bacillus diphtheria）属棒状杆菌属，需氧，呈杆状或稍弯曲，革兰染色阳性 只有受到噬菌体感染的白喉杆菌才能产生外毒素，又称白喉毒素（diphtheria toxin），是致病的主要因素 白喉杆菌-G染色 传染病学（第9版） 二、病原学 白喉杆菌外毒素不稳定，以0.3％～0.5％甲醛处理成为类毒素，可用于预防接种或制备抗毒素血清 白喉杆菌对冷冻、干燥抵抗力强，在干燥假膜中可生存12周 对常用的消毒剂抵抗力弱 流行病学 三 传染病学（第9版） 三、流行病学 （一）传染源 患者和白喉带菌者，潜伏期末即有传染性 （二）传播途径 主要经呼吸道飞沫传播，也可经食物、玩具及物品间接传播 可通过污染的牛奶和食物引起暴发流行 （三）人群易感性 普遍易感，常见于幼儿，近年成人患者增加 病后可获得持久免疫 发病机制与病理 四 传染病学（第9版） （一）发病机制 白喉杆菌侵袭力较弱，仅在黏膜表层繁殖 白喉毒素为主要致病因素 大量渗出的纤维蛋白与白喉性坏死组织、炎症细胞、细菌等凝结而形成特征性白喉假膜 假膜形成，假膜与膜下组织紧密粘连，不易拭去，勉强剥离时易致出血 白喉毒素自局部吸收、散布于全身，可引起多脏器病变 传染病学（第9版） （二）病理特点 喉、气管和鼻形成假膜 中毒性心肌炎和白喉性神经炎 临床表现 五 传染病学（第9版） 五、临床表现 （一）潜伏期：潜伏期1～7天，多为2～4天 （二）按假膜所在部位分类 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉 传染病学（第9版） 1. 咽白喉 咽白喉最常见，约占白喉的80％ 按假膜大小及病情轻重将其分为四型 （1）普通型 （2）轻型 （3）重型 （4）极重型 传染病学（第9版） （1）普通型 起病缓慢，表现为咽痛、中度发热、食欲不振、全身不适等 咽部充血，扁桃体肿大 24小时后即可有灰白色片状假膜形成，假膜边缘清楚，不易剥离，强行剥离则基底裸面出血，可伴有颌下淋巴结肿大压痛 咽白喉的假膜 传染病学（第9版） 传染病学（第9版） （2）轻型 全身症状轻，可仅有轻微发热、咽痛 假膜多限于扁桃体，呈点状或小片状，假膜也可不明显但白喉杆菌培养阳性 传染病学（第9版） （3）重型 全身感染中毒症状重，体温常超过39℃，面色苍白、恶心、呕吐 假膜广泛而厚，可扩大至腭弓、腭垂及咽后壁。假膜颜色灰黄污秽，伴口臭 可有淋巴结周围软组织水肿、心肌炎或周围神经麻痹 传染病学（第9版） （4）极重型 起病急，进展快 假膜较重且范围更广泛，污黑色，伴有腐败口臭味 颈部因软组织水肿而似“牛颈” 可有心脏扩大、心律失常或中毒性休克等，抢救不及时常易死亡 传染病学（第9版） 2. 喉白喉 原发性喉白喉少见 喉白喉多由重型咽白喉扩散至喉部所致 呈犬吠样咳嗽，声音嘶哑，甚至失音 吸气性呼吸困难 呼吸道梗阻 传染病学（第9版） 3. 鼻白喉 原发鼻白喉少见 表现为鼻塞、浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤受累发红、糜烂、结痂，鼻前庭可有假膜 传染病学（第9版） 4. 其他部位白喉 皮肤白喉多见于热带地区，伤口白喉、眼结膜白喉及耳、口腔、食管、外阴、新生儿脐带等部位均可发生白喉。 常表现为局部假膜，而全身症状轻 并发症 六 传染病学（第9版） 六、并发症 （一）中毒性心肌炎 为白喉最常见的并发症，是导致患者死亡的主要原因 可在疾病的早期或晚期出现 以心输出量减少、心律失常以及充血性心力衰竭为主要表现 早期（第3～5d）系严重的毒血症所致，预后极差；晚期（第5～14d）系心肌病变，继而影响周围循环所致 传染病学（第9版） 六、并发症 （二）周围神经麻痹 多见于病程的第3～4周 常表现为软腭麻痹，鼻音重、进食呛咳及腭垂反射消失等症状 其次为颜面肌、眼肌及四肢肌肉麻痹等 一般在数周内恢复，多不留有后遗症 实验室及其他检查 七 传染病学（第9版） 七、实验室及其他检查 1. 血象 外周血白细胞升高，多在（10～20）×109/L，中性粒细胞增高，严重时可出现中毒颗粒 2. 细菌学检查 细菌涂片：取假膜与黏膜交界处标本涂片可见排列不规则的两端着色较深的棒状杆菌 荧光标记特异性抗体染色查白喉杆菌，阳性率和特异性均较高 诊断和鉴别诊断 八 传染病学（第9版） （一）诊断 白喉诊断主要依据流行病学欧亿·体育（中国）有限公司和典型的鼻咽部白喉假膜作出临床诊断 细菌学检查阳性即可确定诊断 传染病学（第9版） （二）鉴别诊断 咽白喉需与下列疾病进行鉴别 急性扁桃体炎 鹅口疮 溃疡性咽峡炎 传染性单核细胞增多症 喉白喉需与下列疾病进行鉴别 急性喉炎 喉头水肿 治疗 九 传染病学（第9版） 九、治疗 （一）一般治疗及对症 应卧床休息和减少活动 注意口腔和鼻部卫生 保持气道通畅 重症患者应加强对心肺功能的监护 中毒症状重或并发心肌炎者可给予肾上腺皮质激素