作者 : 薛凤霞 单位 : 天津医科大学 第二十章 盆腔炎性疾病及生殖器结核 重点难点 盆腔炎性疾病 第一节 女性上生殖道的一组感染性疾病，包括 子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 感染部位不同，临床表现不同 多发生在性活跃期、有月经的妇女 妇产科学（第9版） 盆腔炎性疾病概述 盆腔炎性疾病病原体及致病特点 病原体来源 外源性病原体 性传播疾病 病原体 支原体 厌氧菌 需氧菌及 兼性厌氧菌 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 人型支原体 生殖支原体 解脲支原体 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠埃希菌 阴道加德纳菌 脆弱类杆菌 消化球菌 消化链球菌 普雷沃菌 内源性病原体 （原寄居于阴道内的菌群） 妇产科学（第9版） 致病特点 妇产科学（第9版） 淋病奈瑟菌 侵袭黏膜的柱状上皮与移行上皮 子宫颈管→宫腔→ 输卵管 引起黏膜炎症反应 所引起PID起病急、高热常引起输卵管积脓 箭头所指中性粒细胞内有革兰阴性双球菌 淋病奈瑟菌感染宫颈分泌物革兰染色涂片 妇产科学（第9版） 沙眼衣原体 交叉免疫反应损伤输卵管 输卵管黏膜结构破坏 功能丧失 盆腔广泛粘连 症状不明显、病程迁延 妇产科学（第9版） 厌氧菌感染特点 易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎 脓液有粪臭并有气泡 70%～80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌 妇产科学（第9版） 上行性蔓延 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散 经淋巴系统蔓延 产褥感染、流产后感染及宫内节育器置入后感染的主要感染途径 盆腔炎性疾病感染途径 炎症上行性蔓延 炎症经淋巴系统蔓延 妇产科学（第9版） 血行性播散 结核杆菌感染的主要途径 直接蔓延 腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器 阑尾炎直接蔓延引起右侧输卵管炎 炎症经血行播散 妇产科学（第9版） 年龄15～25岁 性活动 下生殖道感染 子宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓延 盆腔炎性疾病再次急性发作 盆腔炎性疾病高危因素 妇产科学（第9版） 子宫内膜炎及子宫肌炎 输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 肝周围炎综合征 盆腔炎性疾病的病理变化 右侧输卵管卵巢脓肿的腹腔镜表现 妇产科学（第9版） 肝周围炎综合征腹腔镜表现 腹腔镜下肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis）的表现： 肝包膜与前腹壁之间可见琴弦样黏连 妇产科学（第9版） 因炎症轻重及范围大小而不同 感染的病原体不同，临床表现也有差异 盆腔炎性疾病的临床表现 妇产科学（第9版） 轻者 症状：无症状或症状轻微，常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多 查体：无明显异常发现或仅发现子宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛 重者 症状：可有寒战、高热、头痛及消化系统症状，急性病容，体温升高， 心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张 查体：阴道可见脓性臭味分泌物，子宫颈口可见脓性分泌物流出 子宫颈举痛，宫体压痛，子宫两侧可触及触痛明显的包块 妇产科学（第9版） 最低标准 子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准 体温超过 38.3℃（口表） 子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加 阴道分泌物 0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞 红细胞沉降率升高 血C-反应蛋白升高 实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 盆腔炎性疾病诊断标准 妇产科学（第9版） 特异标准 子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎 子宫内膜炎病理表现 子宫内膜间质内可见大量中性粒细胞浸润 （箭头所指） 妇产科学（第9版） 特异标准 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现PID征象 输卵管脓肿阴道超声表现 子宫后方可见一条形、不规则包块， 包块内为囊性，可见细点状回声 妇产科学（第9版） 子宫 输卵管脓肿 最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗 附加标准可增加诊断的特异性 特异标准基本可诊断PID 妇产科学（第9版） 鉴别诊断 急性阑尾炎 输卵管妊娠流产或破裂 卵巢囊肿蒂扭转或破裂 盆腔炎性疾病的鉴别诊断 右侧卵巢肿物扭转的腹腔镜表现 箭头所指右侧卵巢扭转的蒂根 妇产科学（第9版） 主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗 抗生素治疗原则 盆腔炎性疾病的治疗 妇产科学（第9版） 门诊治疗适应证 患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件 常用药物 头孢菌素类及头霉素类：头孢曲松钠、头孢西丁钠 —为覆盖厌氧菌，加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑 —为覆盖沙眼衣原体或支原体，可加用多西环素或米诺环素或阿奇霉素 氟喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星 —若头孢菌素类及头霉素类药物过敏，可选用氟喹诺酮类，同时加用甲硝唑 妇产科学（第9版） 住院治疗适应证 患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐 有盆腔腹膜炎 输卵管卵巢脓肿 门诊治疗无效 不能耐受口服抗生素 诊断不清 妇产科学（第9版） 住院治疗 支持疗法 抗生素治疗 头霉素类或头孢菌素类药物 克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 青霉素类与四环素类药物联合方案 氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案 盆腔炎性疾病的支持治疗 妇产科学（第9版）