作者 : 曹云霞 单位 : 安徽医科大学 第二十九章 生殖内分泌疾病 （3~8节） 作者 : 陈子江 单位 : 山东大学 第一节 异常子宫出血 第二节 闭经 第三节 多囊卵巢综合征 第四节 痛经（略） 第五节 经前期综合征（略） 第六节 绝经综合征 第七节 高催乳素血症（略） 第八节 早发性卵巢功能不全 多囊卵巢综合征 第三节 多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。 持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。 目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。 因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。 多囊卵巢综合征概念 雄激素过多； 雌酮过多； 黄体生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大； 胰岛素过多。 内分泌特征 卵巢变化 大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚2～4倍，白膜下可见大小不等、≥10个囊性卵泡，直径多<1cm。镜下见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。白膜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无成熟卵泡生成及排卵迹象。 子宫内膜变化 患者因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生几率。 病理 月经异常 月经稀发：月经周期长度为35日～6个月。 闭经：继发闭经（停经时间≥6月）常见； 原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见 。不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。 不孕 生育期妇女因排卵障碍导致不孕。 多毛、痤疮 是高雄激素血症最常见表现。 肥胖 50％以上患者肥胖（体重指数≥25），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。 黑棘皮症 阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。 临床表现 基础体温测定 表现为单相型基础体温曲线。 超声检查 见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强；一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2～9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。 诊断性刮宫 应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增殖改变，无分泌期变化。目前临床较少用。 腹腔镜检查 卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色， 有新生血管。包膜下显露多个卵泡，无排卵征象。 辅助检查 项链征 内分泌测定 血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。 血清FSH、LH：血清FSH正常或偏低，LH升高，LH/FSH比值≥2～3。 血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1。 血清催乳激素（PRL）：20%～35%PCOS的患者可伴有血清PRL轻度增高。 抗米勒管激素：血清AMH多为正常人2~4倍。 辅助检查 诊断 诊断步骤 有无肥胖及中心型肥胖 男性肥胖：肥胖 BMI≥25、WHR≥0.85 腹型肥胖：腰/臀比(WHR)≥0.8，腰围>90cm 有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征 经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCOS，代谢障碍表现较重； 无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCOS，代谢障碍表现较轻； 诊断分型 治疗 青春期女孩； 无生育要求的育龄期妇女； 生育后保健； 有生育要求的育龄期妇女； 调整月经周期 促进生育 改善胰岛素抵抗和代谢异常 预防心、脑血管疾病 预防围生期并发症和胎源性疾病 保护子宫内膜 预防内膜癌 PCOS的治疗措施 治疗目标 近期：调节月经周期，改善多毛和痤疮，控制体重； 远期：预防糖尿病和代谢综合征，预防子宫内膜癌，预防心血管疾病事件； （一）无生育要求的PCOS患者治疗 治疗方法 调整生活方式，控制体重； 短效避孕药（COC）周期性调经； 孕激素周期性调经； 治疗胰岛素抵抗——二甲双胍。 （二）有生育要求的PCOS患者治疗 体重控制和生活方式调整 克罗米芬（CC）诱导排卵 芳香化酶抑制剂诱导排卵 胰岛素增敏剂 小剂量FSH递增方案诱导排卵 腹腔镜卵巢打孔术 辅助生殖技术—— IVF / IVM 第一线 第二线 第三线 体重控制是PCOS促排卵的优先步骤 减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%； 肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局； 克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵； 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。 CC促排卵的临床指标评价—— 一线治疗 CC仍然是PCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期75%~80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能获得妊娠； CC抵抗的标准定在150mg/天×5天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致75%的排卵； 一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计6个周期的活产率可达到50%~60%； 副作用较少，多胎率<10%，OHSS罕见。内膜和宫颈黏液的问题没有证明影响妊娠。B超监测和黄体酮支持并不是必须的。