第八章 妊娠并发症 作者 : 张建平 单位 : 中山大学 作者 : 刘兴会 单位 : 四川大学 （第6～8节） 第六节 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝 是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病 发病率低，约1/10 000 多发生于妊娠晚期，以肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征 起病急、病情重、进展快，严重危及母体及围生儿生命 妇产科学（第9版） 发病相关因素 AFLP的发病机制不明 胎儿线粒体脂肪酸氧化异常是AFLP发病的主导学说 初产妇、多胎妊娠及男性胎儿的孕妇中发病风险增加 妇产科学（第9版） 临床表现 妇产科学（第9版） 多发于妊娠晚期 持续的消化道症状，恶心、呕吐，可伴有不同程度的厌食、疲倦、上腹痛、进行性黄疸等 病情继续进展可累及多器官系统，出现低血糖、凝血功能异常、肝肾功能衰竭、腹水、肺水肿、意识障碍、肝性脑病等 可发生胎儿宫内窘迫甚至死胎 辅助检查 妇产科学（第9版） 实验室检查： 转氨酶轻到中度升高，但胆红素明显升高，出现胆酶分离，低血糖，高血氨，可伴有肾功能异常 凝血时间延长，纤维蛋白原降低 白细胞显著升高，血小板减少 妇产科学（第9版） 影像学检查： 超声可发现弥漫性肝实质回声增强 CT检查提示密度降低，脂肪变性 部分早期患者影像学改变不明显。影像学检查有一定假阴性率，其主要意义在于排除其他肝脏疾病。 诊 断 根据症状及实验室检查可做出AFLP的诊断 需排除重型肝炎、药物性肝损伤等 肝穿刺活检是诊断AFLP的金标准，但为有创性操作，临床很少使用 妇产科学（第9版） 处 理  终止妊娠： 阴道试产适用于病情稳定，已临产，无胎儿窘迫征象者。 若估计短时间内无法经阴道分娩，应在改善凝血功能后尽快剖宫产终止妊娠。 一旦确诊，尽快终止妊娠，加强支持治疗，维持内环境稳定。 妇产科学（第9版） 对症支持处理： 维持内环境稳定，补充能量及蛋白质，防止低血糖 纠正凝血功能异常，预防产后出血 预防感染，合理使用肝肾毒性低的抗生素 多学科协作，采用血液制品、人工肝、静脉滤过等方法防治肝性脑病、肾衰竭、感染等并发症 妇产科学（第9版） 预 后 目前认为AFLP是一种胎源性疾病，妊娠终止前病情无法缓解 随着诊断及治疗水平的提高，该病的母儿死亡率均有降低 AFLP患者产后完全恢复需要数周时间，一般不留后遗症 妇产科学（第9版） 早产 第七节 早产对新生儿的影响： 器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻，预后越差 定义：妊娠达到28周但未达到37周分娩 发病率：占分娩总数5%～15% 早产 妇产科学（第9版） 1. 自发性早产 （1）胎膜完整早产 （2）未足月胎膜早破 2. 治疗性早产 由于母体或胎儿的健康原因，不允许继续妊娠 分类 妇产科学（第9版） （1）晚期流产或早产史 （2）妊娠中期超声检查发现短宫颈 （3）子宫颈手术史 （4）孕妇年龄过小（≤17岁）或过大（>35岁） （5）妊娠间隔过短 （6）过度消瘦 （7）多胎妊娠者 （8）辅助生殖技术助孕者 （9）胎儿及羊水量异常者 （10）有妊娠并发症或合并症者 （11）不良嗜好者 自发性早产的高危因素 妇产科学（第9版） 先兆早产：不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（20分钟≥4次，60分钟≥8次） 宫颈扩张＞1cm 宫颈容受≥80% 需鉴别：生理性子宫收缩 临床表现 妇产科学（第9版） 早产预测的意义：评估早产风险、避免过度治疗 早产预测的方法 （1）阴道超声：宫颈长度 宫颈形态 （2）宫颈分泌物生化检测：fFN、phIGFBP-1、PAMG-1 预测 妇产科学（第9版） 早产高风险： 宫颈长度<25mm 宫颈内口漏斗形成 妇产科学（第9版） 经阴道超声宫颈长度测定 1. 加强产前保健 2. 几种特殊预防措施 宫颈环扎术（妊娠12～14周） 孕酮制剂 子宫托（目前仍有争议） 预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据 预防 宫颈环扎术操作示意图 妇产科学（第9版） 治疗 妇产科学（第9版） 治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至妊娠34+6周 妇产科学（第9版） 2.促胎肺成熟 1.卧床休息 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 妇产科学（第9版） 治疗 各类抑制宫缩药物及作用机理 妇产科学（第9版） 6.分娩期处理 妇产科学（第9版） 治疗 妇产科学（第9版） 治疗 妇产科学（第9版） 治疗 过期妊娠 第八节 1. 胎盘 胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退 2. 羊水 量明显减少 粪染率增加 病理 妇产科学（第9版） 定义：妊娠达到或超过42周尚未分娩 发病率：占分娩总数3%～15% 过期妊娠