作者 : 朱兰 单位 : 北京协和医学院 第二十三章 盆底功能障碍性及生殖器损伤疾病 第一节 女性盆底组织解剖及功能 第二节 盆腔器官脱垂 第三节 压力性尿失禁 第四节 生殖道瘘 重点难点 盆底功能障碍性疾病（包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁）的定义、临床表现、诊断和治疗。 生殖道瘘的病因、诊断、临床表现和治疗。 盆底组织承托盆腔脏器正常位置及盆底结构的三个腔室和三个水平。 女性盆底组织解剖及功能 第一节 1. 盆底韧带（pelvic ligaments） 2. 肛提肌及周围组织（levator ani muscle and connective tissue） 盆底支持结构 盆底肌群（pelvic floor muscles） 肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用 肛提肌腱弓（tendinous arch） 耻尾肌 髂尾肌 坐尾肌 三个水平理论 水平一：上层支持结构 （主韧带——宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构 （肛提肌群及膀胱/直肠阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌） 盆腔器官脱垂 第2节 病因 临床表现 临床分度 诊断 鉴别诊断 治疗 POP示意图 分类 阴道前壁膨出 （膀胱/尿道膨出） 阴道后壁膨出 （直肠膨出） 子宫脱垂 阴道穹隆脱垂 阴道前壁膨出 阴道后壁膨出 子宫脱垂 病因 妊娠、分娩 年龄增长 腹腔内压力增加： 慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持续负重、便秘 医源性 临床表现 症状 外阴肿物脱出 轻症患者一般无不适 重症患者腰骶部酸痛或下坠感 尿频、排尿困难、残余尿增加、压力性尿失禁、尿路感染 排便困难、便秘 溃疡、出血 临床表现 体征 阴道前后壁组织或子宫颈、宫体脱出阴道口外 阴道黏膜增厚角化 宫颈延长并肥大 随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区 盆腔器官脱垂分期 POP-Q 盆腔器官膨出分期图解 中国传统分度 Ⅰ度 轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈 Ⅱ度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 重型：部分宫体脱出阴道口 Ⅲ度 宫颈与宫体全部脱出阴道口外 子宫脱垂 评价盆腔器官功能 除以上解剖学分期，手术前后还应分别询问病人泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。 诊断 病史 体格检查 向下用力屏气时进行分度 双合诊：检查子宫两侧有无包块 直肠检查：区别直肠膨出和肠疝 注意 溃疡 压力性尿失禁 TCT 盆底肌肉组织检查 鉴别诊断 阴道壁肿物 肿物在阴道壁内，固定、边界清楚 宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移 子宫黏膜下肌瘤 慢性子宫内翻 很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体 治疗 原则：安全、简单、有效 分类： 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 盆底肌肉锻炼和物理疗法 适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者 收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分钟，每日2～3次 子宫托 适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合 不良反应：阴道刺激、溃疡、瘘、嵌顿、出血、感染 中药和针灸 子宫托及放置示意图 手术治疗：个体化 曼氏手术（Manchester手术） 适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者 宫腔刮宫 主韧带缩短 宫颈部分切除术 阴道前后壁修补 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂者术后复发率高 手术治疗：个体化 阴道封闭术 术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者 阴道半封闭术（又称LeFort手术） 阴道全封闭术 手术治疗：个体化 阴道前后壁修补术 无症状阴道前后壁膨出者无需手术，重度有症状的患者应行阴道前后壁修补术，可加用网片（合成网片或生物补片） 盆底重建手术 经阴道 腹腔镜 开腹 压力性尿失禁 第3节 腹压的突然增加导致尿液不自主流出 中国成年女性发生率为18.9% 压力性尿失禁 病因 临床表现 分度 诊断 治疗 病因 解剖型压力性尿失禁 占90%以上 盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经 尿道内括约肌障碍型 <10% 先天发育异常 临床表现 腹压增加下不自主溢尿 尿急、尿频 急迫尿失禁 排尿后膀胱区胀满感 常伴有阴道前壁膨出 分度 主观分度 Ⅰ级：尿失禁只发生在剧烈压力下 如咳嗽、打喷嚏或慢跑 Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下 如快速运动、上下楼梯。 Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下 站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。 客观分度 尿垫试验 诊断 病史 查体 辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况 压力试验 指压试验 棉签试验 尿动力学检查 尿道膀胱镜检查 超声检查 治疗 非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁 盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle exercises， PFME） 盆底电刺激 膀胱训练 抗尿失禁子宫托 ?-肾上腺素能激动剂 局部雌激素治疗 治疗 手术治疗 耻骨后膀胱尿道悬吊术 阴道无张力尿道中段悬吊带术