作者 : 梁朝朝 单位 : 安徽医科大学第一附属医院 第 五十 章 泌尿、男生殖系统结核 第一节 概述 第二节 泌尿系统结核 第三节 男性生殖系统结核 重点难点 肾结核的病理、临床表现、诊断和治疗 常用抗结核药物的用法和注意事项 男生殖系结核的病理、临床表现、诊断和治疗 概 述 第一节 泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核（renal tuberculosis ）。肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核杆菌自原发感染灶经血行播散引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿流下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病 泌尿系统结核 第二节 一、病理 （1）肾结核 免疫力强， 病灶局限 微小肉 可完全 菌量少 于皮质 芽肿 愈合 原发感染 到肾（双侧） 免疫力弱， 细菌经 髓襻或 临床肾结核 菌量大， 肾小球 髓质 （单侧） 毒性强 滤过 早期： 结核结节、结核肉芽肿 肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织 逐渐蔓延： 结核结节融合 → 干酪样脓肿、溃疡性空洞 → 结核性脓肾或肾积脓 → 纤维化、钙化、 肾结核 若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的“自行肾切除”（autonephrectomy）或“肾自截” ＂肾自截” （2）输尿管结核 早期：表现为黏膜、黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的 后期：病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发展，肾功能受到进一步损害，甚至发展成为结核性脓肾，肾功能完全丧失 近年来，部分肾结核临床表现不典型，但实验室及影像学的检查对此类肾结核的诊断具有一定价值，此类肾结核称为不典型肾结核。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部，肾盂输尿管连接处及中段者较少见 （3） 膀胱结核 早期：起初为黏膜充血、水肿，散在结核结节形成，病变常从病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层，结核性溃疡较少见 晚期：可累及全部的膀胱，病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足50ml ） ，称为挛缩膀胱（ contractcd bladder ）。膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，形成洞穴样输尿管管口，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。膀胱壁结核溃疡向深层侵及，偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘，如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘 （4）尿道结核 主要发生于男性，常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害 肾结核常发生于20～40岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90％为单侧性 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现： 二、临床表现 （1）尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一 晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象 （2）血尿是肾结核的重要症状，常为终末血尿 肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现，但也有以血尿为初发症状者 （3）脓尿（ pyuria ）是肾结核的常见症状 （4）腰痛和肿块肾结核虽然主要病变在肾，但一般无明显腰痛 仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛 （5）男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有 50％～70％合并生殖系统结核。临床上表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变 （6）全身症状肾结核病人的全身症状常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉快等典型结核症状 病史：肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，因此，凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效；附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者，应考虑有肾结核的可能。下列检查有助于诊断 三、诊断