第三十六章 诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉 昆明医科大学第二附属医院　　思永玉 教学重点 熟悉诊断及介入性诊断治疗的麻醉 掌握诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉处理原则 第一节 手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南 目 录 一、工作环境的特殊性 二、造影剂或其他药物的不良反应 三、技术操作的危险性 四、手术室外麻醉指南 一、工作环境的特殊 能见度差 X线、B超、CT或MRI等场所进行，室内光线昏暗，给麻醉操作和病情观察带来很多不便 高电压 X线机为高电压装置，应禁用易燃、易爆的麻醉药 一、工作环境的特殊 辐射 在X线曝光的瞬间与CT检查时，穿戴防护衣和甲状腺护围 曝光及检查时可短暂避让，但必须加强对病人的监测，高度警惕和预防意外事故的发生 一、工作环境的特殊 设备不齐 麻醉监护、急救设备、及工作条件和各种药品通常不如手术室齐备 准备麻醉机和各种急救设施。确保病人发生意外时的急救需要（给氧、吸引、除颤等）和人员配备（2人以上） 需废气清除装置 检查和治疗场所面积窄小、封闭，室内空气易被吸入麻醉药污染 一、工作环境的特殊 患者的体位改变 可干扰呼吸和循环 发生呼吸道梗阻、气管导管扭曲或移位 （误入支气管或脱出声门） 二、造影剂或其他药物的不良反应 造影剂不良反应主要包括两个方面 造影剂本身的毒副作用 碘造影剂：脸红、恶心、呕吐、胸痛、皮肤瘙痒、皮疹以及严重的过敏性休克等 造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用 对于服用二甲双胍降糖药的肾功能减退的糖尿病人可发生乳酸血症。在使用造影剂前48小时应停服双胍类降糖药 三、技术操作的危险性 某些检查与介入治疗造成相关脏器损伤 心导管检查：大血管损伤、气栓及严重心律失常 快速加压注射造影剂可能发生并发症 密切观察机体生命体征的变化 四、手术室外麻醉指南 ASA手术室外麻醉应具备的条件 备用供氧 吸引装置 废气清除装置 适当的麻醉药品、器械和设备 监测仪和简易人工呼吸器 电源插座 四、手术室外麻醉指南 ASA手术室外麻醉应具备的条件 具有蓄电池的照明设备：迅速靠近患者、监护仪和麻醉机 足够的空间：放置设备和人员操作 急救车：除颤仪、急救药品及其他急救设备 在场工作人员应受过专业训练 设备使用安全规定并建立规范 安全合理的麻醉后处理 第二节 麻醉处理原则 麻醉处理原则（掌握） 麻醉处理原则：在保障病人安全的前提下解除病人痛苦和不适，最大限度地避免检查与治疗过程的干扰因素 麻醉前需解除病人的紧张恐惧心理 尽量避免引起交感—肾上腺髓质系统的一过性兴奋 术前应对病人的主要病理生理改变和并存疾病有全面了解 充分评估器官（心、肺、肝、肾）损害程度和代偿能力 对麻醉和检查治疗中可能发生的并发症与意外，要有充分的认识和应急处理准备 麻醉处理原则（掌握） 麻醉方法的选择 取决于：所需麻醉的深度、病人的机体情况、术式、检查的环境与条件 麻醉方法有：局麻、镇静/镇痛和全身麻醉 麻醉药物：咪达唑仑和芬太尼（舒芬太尼）；丙泊酚 熟悉各种检查的主要操作步骤。麻醉深度的维持须与检查步骤相配合，力争术后快速清醒 整个麻醉过程中必须有训练有素的麻醉医生在场。常规监测血压、呼吸、心率、心电图、SpO2、PETCO2 急救药品与设备必须具备 第三节 常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉 目 录 一、血管造影与心血管检查及操作 二、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉 三、消化内镜的检查与治疗 四、CT与MRI检查的麻醉 五、膀胱镜检查与治疗的麻醉 六、电痉挛治疗 脑血管造影术 择期造影 疑诊为颅内肿瘤、脑血管瘤或动静脉畸形 全身情况多数较好 急症造影 颅脑外伤或颅内占位性病变、病情恶化出现脑疝者。紧急危重病人 确保注入造影剂时病人安静不动外，要保持呼吸道通畅，维护呼吸和循环功能稳定，避免颅内压继续升高 一、血管造影与心血管检查及操作 一、血管造影与心血管检查及操作 1.脑血管造影术 2.血管栓塞治疗 3.心导管检查与治疗 一、血管造影与心血管检查及操作 1.脑血管造影术 麻醉方法选择 神清合作的成年患者：局麻+镇静催眠药或神经安定 儿童和浅昏迷不能合作患者：基础麻醉或全身麻醉 禁止单独使用氯胺酮 脑血管造影术 一、血管造影与心血管检查及操作 1.脑血管造影术 并发症 颈动脉血肿：压迫气管 失血 注射造影剂可导致血管扩张：暂时性低血压 脑血管造影术 一、血管造影与心血管检查及操作 2.血管栓塞治疗 原理 血管栓塞治疗是注入异物到血管内，刺激血管内血栓形成 栓塞物：聚合塑料、硬化剂 适应证：无法夹闭的颅内动脉瘤、动脉瘤蛛网膜下腔出血后继发脑血管痉挛、对急性卒中进行超选择性栓塞治疗 麻醉方法：镇静（苯二氮?类、阿片类、右美托咪啶或丙泊酚）全麻 一、血管造影与心血管检查及操作 2.血管栓塞治疗 麻醉注意事项 要避免术中咳嗽与躁动：栓塞物脱落和颅内出血 术中需进行唤醒和神经功能评价的手术：术前宣教与训练 直接动脉压的监测：控制性血压 肝素：防止栓塞 有紧急行脑外科手术的可能：栓塞物进入其他部位、脑水肿和颅内出血 一、血管造影与心血管检查及操作 3.心导管检查与治疗 经动脉或静脉放置导管到心脏或大血管可以检查心脏的解剖、心室的功能、瓣膜和肺血管的解剖及心室内的压力和血管的结构 心导管检查分为 右心导管检查：先天性心脏病 左心导管检查：后天性心脏病、血管疾患 一、血管造影与心血管检查及操作 3.心导管检查与治疗 心导管检查对患者的要求包括 绝对安静配合：无兴奋挣扎和随意活动 检查中必须保持呼吸和心血管状态的相对稳定 维持动脉血氧分压和二氧化碳分压正常，保持麻醉平稳 麻醉方法 成人：局麻 小儿：镇静/镇痛法联合 局麻或全麻