第十章 椎管内麻醉 天津医科大学 王国林 重点难点 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞分类 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞适应证和禁忌证 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞操作方法 椎管内麻醉常用药物及剂量、注意事项 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞并发症 椎管内麻醉的麻醉管理 第一节 蛛网膜下隙阻滞 目 录 一、概述 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 四、常用局部麻醉药 五、蛛网膜下隙穿刺术及平面调节 六、麻醉期间的管理 七、蛛网膜下隙阻滞的并发症 一、概述 将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称蛛网膜下隙阻滞 分类 1.给药方式：单次法、连续法 2.麻醉平面：鞍麻：会阴及臀部 低位脊麻：＜T10 中位脊麻：T5—T9 高位脊麻：＞T4 3.局麻药液比重 重比重 等比重 轻比重 一、概述 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 （一）脑脊液 容量：120～150ml，蛛网膜下腔25～30ml pH 7.35，比重：1.003～1.009 压力：侧卧位 7～17 cmH2O，坐位 20～30cmH2O （二）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经 脊神经阻滞顺序 血管舒缩神经纤维→冷感消失→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失 消退顺序与阻滞顺序相反 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 脊神经的体表分布 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 体表解剖标志及脊神经支配 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证 1.下腹及盆腔手术 阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等 2.肛门及会阴部手术 痔切除术、肛瘘切除术等 3.下肢手术 骨折或脱臼复位术、截肢术等 4.分娩镇痛 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 禁忌证 1.中枢神经系统疾病 2.休克 3.穿刺部位有皮肤感染 4.脓毒症 5.脊柱外伤或结核 6.急性心力衰竭或冠心病发作 7.精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人 对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量 四、常用局麻药 五、腰麻穿刺术 1.体位 侧卧位 2.穿刺部位 L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙 3.穿刺方法 直入法、侧入法 4.成功标志 二次落空感、脑脊液滴出 五、腰麻穿刺术 腰骶部脊髓解剖示意图 五、腰麻穿刺术 腰椎韧带解剖示意图 五、腰麻穿刺术 直入与侧入穿刺法 蛛网膜下隙阻滞成功标志 五、腰麻穿刺术 阻滞平面的调节 影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素 穿刺部位：L3最高，T6最低 病人的体位 局麻药的性能 浓度 容积 比重 注药速度 穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低 a易出现较高平面） 脊柱的长度 五、腰麻穿刺术 五、腰麻穿刺术 六、麻醉期间管理 （一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症 1.原因 脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→ CO↓ BP↓ 2.危险 BP↓→心肌、脑缺血 3.处理 （1）麻醉前扩容，补液 （2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5～10mg （二）呼吸抑制 1.原因 因阻滞平面过高引起 2.表现 胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3.处理 吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸 六、麻醉期间管理 六、麻醉期间管理 （三）恶心呕吐：发生率高达13%～42% 1.原因 （1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐 （3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐 （4）对术中辅助药敏感 七、并发症 术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 七、并发症 术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征 第二节 硬脊膜外阻滞 目 录 一、概述 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 三、硬膜外阻滞的临床应用 四、硬膜外阻滞的并发症 五、小儿硬脊膜外阻滞 六、骶管阻滞 一、概述 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞 1.单次法 2.连续法 一、概述 分类 1.高位硬膜外阻滞 C5～T6→甲状腺、上肢或胸壁手术 2.中位硬膜外阻滞 T6～12→腹部手术 3.低位硬膜外阻滞 腰部各间隙→下肢及盆腔手术 4.骶管阻滞 骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 （1）作用部位 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔—脊神经根 椎间孔－椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜—蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面 （2）扩散 与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身体情况等有关 三、硬膜外阻滞的临床应用 1.适应证 （1）主要适用于腹部手术 （2）颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂 （3）下腹及下肢手术 （4）术后镇痛或复合全麻，以减少全麻药用量 2.禁忌证 （1）严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良→慎用 （2）严重休克、穿刺部位感染→禁用 （3）呼吸困难→不宜选用颈、胸段EA