第三十五章内镜手术的麻醉 贵州医科大学　　刘艳秋　高　鸿 重点难点 1.腹腔镜期间病人的病理生理改变 2.腹腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 3.胸腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 4.TURP综合征的病理生理机制、预防措施及治疗原则 第一节 腹腔镜手术的麻醉 目 录 腹腔镜期间病人的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉及处理 并发症及其防治 一、腹腔镜期间病人的病理生理改变 肺胸顺应性下降 PaCO2增高 腹腔镜手术对呼吸功能的影响 人工气腹引起的腹内压增高和腹内高压引起的膈肌上移.表现为气道阻力增加、吸气峰压增高、功能残气量（FRC）下降，导致通气血流比例（V/Q）失调、肺内分流增加、肺不张、低氧和PaCO2增高 CO2通过腹膜吸收入血是PaCO2增高的主要原因 腹腔镜手术对循环功能的影响 腹腔镜手术对循环功能的影响 心输出量的变化：病人头低位和头高位的体位改变可使CO下降10％～30％。腹腔镜手术病人CO下降的原因有：高IAP引起下肢血液淤积、下腔静脉、静脉容量血管和动脉阻力血管受压迫、胸内压增加所致回心血量减少。回心血量减少使左室舒张末容积（前负荷）减少，心输出量下降 腹腔镜手术对循环功能的影响 外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，原因有以下 a.IAP增高使腹主动脉和腹腔内小动脉受压 b.气腹引起腹膜牵张反射机械刺激腹膜上的受体，儿茶酚胺、前列腺素、肾素-血管紧张素、加压素等神经体液介质释放 c.CO下降反射性引起交感神经兴奋 腹腔镜手术对循环功能的影响 腹腔镜手术对循环功能的影响 对局部血流的影响 a.下肢静脉血流淤滞，增加了血栓形成的可能性 b.肾血流减少，肾小球滤过率和尿量降低 c.除肾上腺外，肠系膜、肠黏膜、脾脏等腹腔内器官的血流均降低，导致肠黏膜pH值降低以及延迟肠功能的恢复 d.气腹和头低位对脑血流的影响较小，但颅内压升高，眼内压变化不大 体位改变对呼吸和循环功能的影响 腹腔镜手术体位改变与高IAP协同产生不同的病理生理改变 1.头低位加重IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响 2.头高位可减轻IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响并可改善肺循环 高碳酸血症对呼吸和循环功能的影响 轻度高碳酸血症（PaCO245～50mmHg）对循环系统影响较小；当PaCO2增高至55～70mmHg时就会导致心肌抑制和血管扩张，在细胞水平还会抑制心肌的收缩性、兴奋性和自律性。高碳酸血症还降低血管对儿茶酚胺的反应性 二、腹腔镜手术的麻醉及处理 术前评估 a.判断病人对人工气腹的耐受性 b.人工气腹的相对禁忌证：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等 c.绝对禁忌证：急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻、胃肠穿孔；膈肌疝、腹壁疝；腹部巨大肿物；妊娠3月以上；结核性腹膜炎；腹腔粘连；凝血机制障碍；衰弱者等 麻醉选择 全身麻醉 气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻醉方法，麻醉诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相同。管理要点 a.肠道的腹腔镜手术避免使用氧化亚氮 b.术中严密监测IAP，任何情况均不能超过15mmHg c.良好的肌松可在不增加IAP的情况下提供更大的手术空间 d.术中维持PaCO2在35mmHg左右 全身麻醉 气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻醉方法，麻醉诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相同。管理要点 e.喉罩通气仅限于保留自主呼吸和较瘦的健康病人短时间控制呼吸 f.预防性应用止吐剂 g.IAP增高增加迷走神经张力，应准备阿托品 h.气腹压下降后有一段CO2高吸收期，故术毕待PaCO2平稳在正常范围内后再拨管 局部麻醉 局部麻醉（LA）主要用于非常短小、精确、刺激小的腹腔镜手术操作 术中监测 术中监测：动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2 心血管功能不稳定的病人，需中心静脉压和肺动脉压监测，必要时监测血气 有心脏或肺疾病的病人呼气末CO2和动脉CO2可能存在较大差异 特殊病人的腹腔镜手术麻醉 孕妇：腹腔镜手术IAP控制在8～10mmHg；调整气腹穿刺针、镜鞘等位置可以防止对增大的妊娠子宫损伤的危险；腹腔内压增加和二氧化碳对胎儿有一定影响；孕妇机械通气可调节动脉二氧化碳在正常值的低限 特殊病人的腹腔镜手术麻醉 小儿：腹膜面积相对于成人较大，二氧化碳吸收更快，但一般也是15分钟左右达高峰。人工气腹对循环和呼吸功能的影响小儿与成人相近 三、并发症及其防治 第二节 胸腔镜手术的麻醉 目 录 麻醉前的准备与评估 麻醉选择 术中监测 一、麻醉前的准备与评估 注意病人有无冠心病、心律失常、左室功能障碍、低氧血症、糖尿病及肾功能不全等情况 呼吸系统功能评估：病史、体检、测试运动耐量，常规胸部X光摄片及肺功能试验 术前检查还包括血液生化、心电图、血气分析，有条件可进行CT或MRI检查 二、麻醉选择 VATS在围术期处理 1.低氧血症的处理 2.VATS时的肺萎陷 3.残端支气管漏气的判断 4.肺隔离 5.单肺通气的管理 三、术中监测 基本的监测包括心电图、动脉血压和持续脉搏氧饱和度测定。必要时在全麻过程中还应有二氧化碳监测、体温监测和血气分析 第三节 经尿道内镜手术的麻醉 目 录 经尿道前列腺电切术（TURP）的麻醉 膀胱镜检查的麻醉 经尿道输尿管镜碎石术的麻醉 一、经尿道前列腺电切术的麻醉 TURP是用一特殊的、通电钢丝圈套进行切割，需持续膀胱冲洗液使膀胱充盈，才能保持手术视野清晰，利于切下的组织冲出。由于要在膀胱持续灌注冲洗液，可能引起TURP综合征，使TURP的麻醉及管理上变得更为特殊