第十三章 异常分娩 第一节 概论 第二节 产力异常 第三节 产道异常 第四节 胎位异常 第五节 肩难产 重点难点 掌握产程异常的临床表现和处理； 掌握产力异常的处理原则、产道异常、胎位异常的诊断； 掌握肩难产的诊断及处理。 熟悉异常分娩的定义； 熟悉骨产道异常的分类、临床表现、对母儿影响及处理，胎位异常的处理； 熟悉肩难产的高危因素。 了解异常分娩的病因； 了解软产道异常的分类； 了解肩难产对母儿的影响。 概论 第一节 作者 : 漆洪波 单位 : 重庆医科大学 一、定义 1. 异常分娩又称难产。因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受到阻碍，称异常分娩。 2. 异常分娩最常见的病因为产力、产道及胎儿异常。 妇产科学（第9版） 1. 产妇全身衰竭症状：烦躁不安、体力衰竭，脱水等。 2. 产科情况：子宫收缩乏力或过强、过频；宫颈水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；胎先露下降延缓或停滞。 （一）母体表现 二、临床表现 （二）胎儿表现 1. 胎头未衔接或延迟衔接；胎位异常。 2. 胎头水肿或血肿；胎儿颅骨缝过度重叠。 3. 胎儿窘迫。 妇产科学（第9版） 1. 潜伏期延长： （1）从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4~6cm）称为潜伏期。 （2）初产妇?20小时；经产妇?14小时称为潜伏期延长。 2. 活跃期起点(4~6cm)至宫颈口开全称为活跃期。活跃期异常包括： （1）活跃期延长：活跃期宫颈口扩张速度<0.5cm/h称为活跃期延长。 （2）活跃期停滞：当破膜且宫颈口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时；如宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6 小时称为活跃期停滞。 （三）产程异常 妇产科学（第9版） 3. 第二产程异常： （1）胎头下降延缓：第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，称为胎头下降延缓。 （2）胎头下降停滞：第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时，称为胎头下降停滞。 （3）第二产程延长：初产妇?3小时，经产妇?2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇?4小时，经产妇?3小时），产程无进展（胎头下降和旋转）。 （三）产程异常 妇产科学（第9版） （一）阴道试产 若无明显的头盆不称，原则上应尽量阴道试产。 1. 潜伏期延长：哌替啶100mg肌内注射；人工破膜；缩宫素静滴。 2. 活跃期异常：详细阴道检查；人工破膜；缩宫素静滴；手转胎头矫正胎方位。 3. 第二产程异常：仔细评估；缩宫素加强产力；指导孕妇屏气用力；徒手旋转胎方位；产钳或胎头吸引器助产术。 妇产科学（第9版） 三、处理 1. 严重的胎位异常如胎头呈高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位； 2. 骨盆绝对性狭窄或胎儿过大、明显头盆不称、肩先露、臀先露尤其是足先露； 3. 病理性缩复环、先兆子宫破裂； 4. 胎儿窘迫，短时间不能阴道分娩，应行剖宫产术。 （二）剖宫产 妇产科学（第9版） 产力异常 第二节 作者 : 李力 单位 :陆军军医大学 子宫收缩力是临产后贯穿于分娩全过程的主要动力，具有节律性、对称性、极性及缩复作用的特点。任何原因引发的子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或收缩力的强度、频率变化，均称为子宫收缩力异常，简称产力异常。 临床上子宫收缩力异常主要有两类：子宫收缩乏力，简称宫缩乏力，及子宫收缩过强，简称宫缩过强（uterine overcontraction），每类又分为协调性子宫收缩异常和不协调性子宫收缩异常。 （一）定义 妇产科学（第9版） 1. 病因 子宫肌源性因素 头盆不称或胎位异常 内分泌失调 精神源性因素 其他 一、子宫收缩乏力 妇产科学（第9版） 2. 临床表现及诊断 协调性子宫收缩乏力 又称低张性子宫收缩乏力。特点为子宫收缩节律性、对称性和极性均正常，仅收缩力弱，压力低于180Montevideo单位，<2次/10分钟，持续时间短，间歇期较长。宫缩高峰时，子宫没有隆起，按压时有凹陷。 根据宫缩乏力的发生时期分为：原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。 不协调性子宫收缩乏力 又称高张性子宫收缩乏力。表现特点为宫缩失去正常的节律性、对称性，尤其是极性，宫缩的兴奋点来自子宫下段一处或多处，节律不协调、高频率的宫缩波自下而上扩散，不能产生向下的合力，致使宫缩时宫底部较子宫下段弱，宫缩间歇期子宫不能很好的松弛，使宫口扩张受限，胎先露不能如期下降，为无效宫缩。 妇产科学（第9版） 3. 对产程及母儿影响 对产程的影响 宫缩乏力使产程进展缓慢甚至停滞。 对产妇的影响 产程延长产妇休息不好、精神与体力消耗；呻吟和过度换气、进食减少，可出现精神疲惫、乏力、排尿困难及肠胀气。 对胎儿的影响 胎儿窘迫、新生儿窒息、产伤、颅内出血及吸入性肺炎等。 妇产科学（第9版） 4. 处理 （1）协调性子宫收缩乏力 原发性或继发性子宫收缩乏力均应首先明确病因。 1）第一产程 ①一般处理：解除产妇对分娩的心理顾虑与紧张情绪，指导其休息、饮食及大小便，及时补充膳食营养及水分等。 ②加强宫缩 人工破膜 缩宫素静脉滴注 2）第二产程 若无头盆不称应静脉滴注缩宫素加强宫缩，同时指导产妇配合宫缩屏气用力，争取经阴道自然分娩；胎头双顶径已通过坐骨棘平面且无明显颅骨重叠者，母儿状况良好，可等待自然分娩或行阴道助产分娩；若胎头衔接不良或出现胎儿窘迫征象应行剖宫产术。 妇产科学（第9版）