作者 : 黄健 单位 : 中山大学孙逸仙纪念医院 第五十二章 尿路结石 第一节 概述 第二节 上尿路结石 第三节 下尿路结石 重点难点 上尿路结石与下尿路结石的临床表现、诊断与鉴别诊断 上尿路结石与下尿路结石的治疗原则与方法 尿路结石形成的机制及结石形成的临床表现、诊断与鉴别诊断 概 述 第一节 一、发病率 Incidence 分为上尿路结石和下尿路结石 我国尿路结石的发病率为1%～5%，南方地区高达5%～10% 男∶女为3∶1，上尿路结石男女比例接近，下尿路结石男性明显多于女性 尿路结石概述 二、尿路结石的形成机制 （Mechanism of Urinary calculus） 肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说 尿路结石概述 三、结石的病因 （Etiology） 代谢异常： ①形成尿结石的物质排出增加；②尿pH改变；③尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少 局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素 药物相关因素：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物；另一类为能够诱发结石形成的药物 四、 尿结石成分及性质 （Components of Urinary Calculus） 草酸钙 （Cal.Oxalate）：硬，粗糙，不规则，棕褐色；X线阳性 磷酸钙 （Cal.Phosphate）：脆，粗糙，不规则，灰白色；X线阳性 尿酸 （Uric Acid）：硬，光滑，类圆，黄色；X线阴性 胱氨酸 （Cystine）：光滑，淡黄色，蜡样外观；X线阴性 尿路结石概述 五、病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成 肾结石常先发生在肾盏，由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓 鹿角形结石 结石常停留或嵌顿于输尿管三个生理狭窄处 肾盏结石的发展 输尿管生理狭窄 上尿路结石 第二节 临床表现 Clinical Presentations 1.疼痛（Pain） （1）肾绞痛（Renal colic） 肾区剧烈绞痛伴大汗 辗转不安，恶心，呕吐 沿输尿管走行放射 （2）腰部钝痛（Flank dull pain） 见于肾盂不活动大结石 上尿路结石 2.血尿 肉眼血尿（Gross hematuria） 镜下血尿（Microscopic hematuria） 3.恶心、呕吐 4.膀胱刺激症状 上尿路结石的诊断 病史和体检 实验室检查 尿：尿常规，24小时尿钙和尿酸 血：肾功能检查，血钙，磷，尿酸 影像学检查 B超 KUB、IVP CT：对X线不显影结石/难以确定的结石 内镜检查： 膀胱镜 / 输尿管镜 肾结石X线侧位平片示意图 上尿路结石的治疗 对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法 1.病因治疗 （1）甲状旁腺瘤：手术切除 （2）解除尿路梗阻 2.药物治疗 药物排石：结石<0.6 cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻 药物溶石：尿酸结石用枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌呤醇；胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH>7.8，摄入大量液体 控制感染：感染性结石需控制感染，口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂 大量喝水 肾绞痛：解痉、止痛。非甾体类镇痛抗炎药物及阿片类镇痛药；M型胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂、黄体酮等 3.体外冲击波碎石（ESWL） 概念：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外 禁忌证： （1）结石的远端梗阻 （2）急性尿路感染 （3）肾功能不全 （4）严重的内科疾病 （5）妊娠，安装心脏起搏器 并发症： （1）血尿，感染，肾绞痛 （2）碎石后梗阻——“石街” （3）肾脏损伤（碎石间隔10～14天） 4.微创手术治疗 经皮肾镜碎石、取石 输尿管镜碎石、取石 输尿管软镜碎石、取石 5.腹腔镜输尿管切开取石及开放手术治疗（Open Surgery） 手术指征（Indications） 越来越少 特殊上尿路结石的治疗 双侧上尿路结石的手术治疗原则 （1）双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻 （2）一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石 （3）双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧 （4）孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术 上尿路结石的预防 1.大量饮水 2.调节饮食：草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏 还应限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入 3.特殊性预防：草酸盐结石病人可口服维生素B6；酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠；尿路梗阻、尿路异物、尿路感染 下尿路结石 第三节 下尿路结石 下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石 原发性膀胱结石：与营养不良和低蛋白饮食有关，少见 继发性膀胱结石：见于膀胱出口梗阻（如前列腺增生），膀胱憩室， 膀胱异物，肾结石排到膀胱等 临床表现 膀胱结石：典型症状—排尿突然中断伴疼痛，并放射 尿道结石：排尿困难伴疼痛；急性尿潴留 血尿和感染 诊断 前尿道结石：可触及 X线检查——膀胱平片 B超检查——同时检查BPH 膀胱镜检查