推动普惠健康保险可持续发展研究 推动普惠健康保险可持续发展研究
———以沪惠保为例
万广圣 阎建军 施敏盈 钱芝网
*
摘　要： 可持续发展是各地普惠健康保险共同面临的发展难题， 本
报告以沪惠保为例， 基于对上海和其他城市的调研数据，
分析普惠健康保险发展中存在的问题， 包括续保率不高、
服务无感、 功能单一等。 提出引导共保体从被动赔付变为
主动事前健康风险控制， 允许将保费的 用于开 5% ～ 10%
展专项健康管理服务， 借助大数据技术开展癌症筛查等推社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用
动其可持续发展的建议。
关键词： 普惠健康保险 可持续发展 健康服务 沪惠保

普惠健康保险对完善多层次医疗保障体系意义重大 全国发展态势迅猛 普惠健康保险 也称 惠民保 城市定制型医疗保险 等
， “ ” “ ”
例如 沪惠保 填补了基本医保与商业健康保险之间的空白
（ “ ” ）， ，
万广圣 上海健康医学院护理与健康管理学院副教授 研究方向为健康保险与健
* ， ，
康管理 阎建军 中国社会科学院金融研究所创新工程执行研究员 中国社会科
； ， ，
学院国家金融与发展实验室保险发展研究中心主任 研究方向为健康保险 医药卫生体制改革等 施敏盈 中国人寿保险股份有限公司上海市分公司健康保险事
； ，
业部原总经理 钱芝网 上海健康医学院规划处处长 教授 研究方向为健康经
； ， ， ，
济与健康产业规划
921
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是近年来各地探索建设多层次医疗保障体系的创新产品 在各地政府的引导下 普惠健康保险大量涌现 据不完全统计 截至 年底
。 ， 2022 ，
全国各地已推出了 款产品 总参保人次数达到 亿 累计保费 246 ， 2. 98 ，
达 亿元 覆盖了 个省 区 市 在长三角地区 截至 年 320 ， 29 （ 、 ）。 ， 2022
月 江苏有 款产品 浙江有 款产品 安徽有 款产品 12 ， 14 ， 16 ， 8 。
上海市 沪惠保 开局之年市场表现良好 年版总参保人
“ ” ， 2021
数超过 万人 参保率高达 据 沪惠保 官方公众号公 739 ， 38. 49%。 “ ”
布 沪惠保 年承保期内总赔款 亿元 共保体共受理报案
“ ” 2021 7. 5 ，
万件 单个案件赔付最高 万元 个人累计赔付最高金额 21. 68 ， 58. 71 ，
万元 可见 相对于 元 年的 年版保费而言 沪惠 89. 7 。 ， 115 / 2021 ， “
保 单个案件理赔金额 个人累计赔付金额 对于普通百姓家庭而
” 、 ，
言 低门槛 低保费 高保额 的特点显著 同时 相比于传统商
“ 、 、 ” 。 ，
业健康保险聚焦中高收入群体且有风险选择行为而言 沪惠保 能
社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用， “ ”
够更大程度实现不同人群覆盖 补充保障覆盖面更大 披露的数据显
。
示 年的获赔受益人中 岁以上占比 岁占比
2021 ， 65 45. 58%， 50～ 65
岁占比 岁占比 年龄最大的 36. 70%， 26～ 49 16. 24%， 0 ～ 25 1. 48%；
理赔用户 岁 最小的仅 周岁 受益人群中以中老年人群为主 101 ， 1 。 ，
显示出产品对健康弱势群体具有较强的保障功能 结合赔付额度情况看 对防止家庭灾难性医疗支出 因病致贫返贫具有积极作用
、 。
可持续发展是各地普惠健康保险共同面对的难题 沪惠保 也
“ ”
不例外 相比于传统商业健康保险 低承保条件且不允许风险选择
， ，
更容易引发参保人的逆向选择行为 如果没有足够人群规模就无法达到有效的风险分摊机制标准 会触发赔付率过大而导致承保公司经营亏本 无法建立长效机制 如何引导 支持 推动 沪惠保 可持
。 、 、 “ ”
续发展 对完善多层次医疗保障体系 减轻申城百姓医疗负担 具有
， ，
积极意义本报告在参照浙江省 个地级市的普惠健康保险运行情况及浙江 8 130
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万名参保人调研数据的基础上 结合 多名上海市民及 多1. 7 ， 900 800
名南京市民的随机调查数据 为上海市 沪惠保 的可持续性发展
“ ”
提出对策建议

一　发展中存在的问题
第一 续保率不高是影响 沪惠保 可持续发展的关键
“ ” 。
据统计 截至 年 月 日 沪惠保 共有 万
2022 7 31 ， “ ” （2022） 645
人参与投保 参保人数 参保率均有所下降 相比于 版 沪惠
、 。 2021 “
保 参保人要求 版增加了新市民参保人群 将上海灵活就业
” ， 2022 ，
人员纳入参保范围 可参保人群基数有所扩大 但是参保人数绝对值
，
有所下降 因此 可以推测 若剔除首次参保人数及新纳入灵活就业
， ，
人员 实际续保率要远低于 若将新参保人群 首次参保人群
87% （社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用、
均纳入计算 仅为
645÷739 = 87%）。
浙江省 惠民保 调研数据显示 在 万名参保人中 其中
“ ” ， 1. 7 （
有 的人是通过单位集体购买等非个人自主购买形式参保 表 19. 4% ），
示愿意续保的人数占比 浙江省首次参保率在 以上的丽 81. 44%； 60%
水 衢州 绍兴 嘉兴 湖州 个城市 总体续保率在 左右 影
、 、 、 、 5 ， 84% 。
响可持续发展的因素源于多方面 其中 参保率是关键 续保率更是
， ，
决定其能否长期发展的关键续保率高低的关键取决于参保人群中 以上未享受理赔服务 95%
人群的继续购买意愿 以 沪惠保 版 运行数据推算 实
“ ” （2021 ） ，
际获赔受益人占总参保人数的比例约为 受理案件数 万 3% （ 21. 68 ÷
参保总人数 万 浙江省 万名 惠民保 参保人调查数 739 = 3%）。 1. 7 “ ”
据显示 的被调查对象实际享受了保险理赔 在享受理赔的人
7. 4% ；
群中 超过 的参保人愿意继续参保 在未享受理赔的人群中
95% ； ，
约 的参保人愿意继续参保 可见 普惠健康保险多层次医疗 80. 3% 。 ， 131
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保障体系建设进程中 是 昙花一现 还是 长期存在 成为保障
“ ” “ ”
体系的补充 关键在于大量未获得赔付参保人是否续保
。
第二 服务无感是影响大量非获赔受益人是否续保的重要因素
。
参保人对保险提供服务的感知来源于两方面 一是来源于获得赔付的理赔服务 二是来源于其他便捷 附加健康服务 这也是未获赔
、 ，
付服务参保人的主要感知来源 沪惠保 数据表明 约
“ ” （2021） ，
的参保人没有享受赔付 这部分人群是影响续保率的关键 对浙 97% ， 。
江省 万名参保人的调查数据分析显示 相比没有享受理赔服务的1. 7 ，
参保人群 有理赔经历的人选择续保的可能性增加了 相比
162. 2%；
没有感知到保险提供服务的参保人 感知到保险提供服务的参保人选择续保的可能性增加了 可见 参保人对承保公司提供服务的 341%。 ，
感知是影响续保的关键 从 沪惠保 产品设计看 属于医疗费用
“ ” ，
补偿型的补充医疗保险 倘若没有获得赔付 投保人现阶段就无法从
社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用，
承保方获得服务 因此 约 的 沪惠保 参保人在保险有效期
， 97% “ ”
内可能无法感知到保险服务产品定位直接决定了服务供给及顾客感受 现阶段 沪惠保
， “ ”
定位为费用补偿型补充医疗保险 保障功能仍是以疾病发生后的医疗支付初级功能为主 对不同年龄人群采用了均一费率 其作用机制是
，
将高风险人群的成本分摊到低风险人群上 这就决定了大量非赔付受益人群在保险期内无法获得承保方的服务而出现服务无感现象 进而使得多数参保人认为 沪惠保 在减轻医疗费用负担上基本没有作
“ ”
用或作用有限 例如 对 名上海市民 周岁 的随机调
， 918 （18 ～ 80 ）
查显示 的被调查者认为 基本没有用 或 作用有限
39. 98% “ ” “ ”，
的被调查市民认为 不好说 作用如何 仅 的被调 11. 87% “ ” ， 48. 15%
查市民认为在减轻参保人医疗费用负担上 有作用 同时 服务无
“ ”。 ，
感更会让大量健康人群出现逆向选择行为 在 沪惠保 续保上表
“ ”
现出较低的意愿 更容易进入死亡螺旋 无法实现可持续发展 这就
， 。 132
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要求政府在引导 支持 沪惠保 发展时 要推动产品转型升级
、 “ ” ， ，
充分利用 沪惠保 普惠性 商业性特点 突破传统医疗保险的定
“ ” 、 ，
位 向健康保险转变
。
第三 居民对健康保险价值功能要求不断提高 沪惠保 功能
， “ ”
单一是短板 健康管理服务业支撑不足是影响健康保险长期可持续发展的根本沪惠保 作为普惠健康保险对完善上海的多层次医疗保障体系
“ ”
具有积极作用 对其优化不仅需要从供给侧角度考虑产品定位及设计 更需要从需求侧角度考察居民的需求
。
对 名上海市民和 名南京市民的调研数据显示 在同时控 918 825 ，
制参保人各类影响因素及保险设计 运营因素 时 政府参与保险的
、 ① ，
宣传推广和能否提供增值健康管理服务是影响居民购买决策的重要因
素 统计模型显示 在已参保人群中 相对于不提供健康管理服务
， 社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用， ，
普惠健康保险提供服务会将参保人续保意愿提高约 在未参 4671%；
保人群中 相对于不提供健康管理服务 普惠健康保险提供服务也将
，
参保人参保意愿提高约 可见 居民对普惠健康保险产品保障 463%。 ，
功能已不局限在医疗费用补偿上 对健康促进的健康管理服务越来越重视 当前 沪惠保 暂无法向参保人提供健康管理等增值服务
， “ ” ，
这可能是影响健康人群是否续保的重要因素之一 本报告认为 沪
， “
惠保 如果能实现费用补偿与健康促进双重价值功能 将能有效维
” ，
系顾客