见证取样送检委托书
工程名称： 年 月 日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：
试验项目：
规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 电话：
检测单位： 电话：
取样说明：
监理（建设）项目部(章)
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；
3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
附录一
见证取样、封样、送检方法要求
一、取样要求：
1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批(炉、编)号、批量，落实生产厂、供应商(方)所供物、证是否相符，否则不可取样；
2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性；
取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构
件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。
二、封样方法：
清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明
胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。