陕西省建筑工程施工质量验收技术欧亿·体育（中国）有限公司统一用表
施工质量验收技术欧亿·体育（中国）有限公司通用表
见证取样送检见证人授权书
陕 ZTY—0012
监督单位：临渭区建筑工程质量安全监督站
监理（建设）单位：
试验单位：：临渭区建设工程检测站
经研究决定授权 人员为
工程见证的取样和送检人员。负责国家规定及施工质量验收规范规定的原材料试件、试样、建筑构配件、成品、半成品、器具、设备的取样和送样工作，工作中请核对其所持证件。
施工企业名称：
（公章）
施工企业负责人：
年 月 日
 姓 名
负责的样品（试件）内容
签字手笔
素土、灰土击实试验
钢材、水泥进场抽检复试
混凝土、砂浆试块强度
砖进场抽检复试
预应力空心板进场抽检复试
防水材料进场抽检复试
备注