混凝土试块见证取样记录 T04101 编号 工程名称 结构部位 混凝土强度 等级 坍落度 （mm） 搅拌方式 掺合料 水泥品种 及强度等级 砂 外加剂1 外加剂2 水泥 砂 掺合料 外加剂1 外加剂2 每m3各材料用量（Kg） 1 ： ： ： ： ： 混凝土浇注时间 混凝土取样时间 试件制作完成时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时 分 时 分 时 分 坍落度 （mm） 试件组号 取样地点 制作人 见证人 见证人执业证号 施工单位 技术负责人 日 期 监理单位 技术负责人 日 期 剂2 分 分 分 业证号 备注