市政基础设施工程 模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录（二） 市政质检·2·2－2 第 页，共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 分包单位 项目经理 技术负责人 施工工长 分部工程名称 验收部位 分项工程名称 主要工程数量 验收规范及图号 CJJ2-2008 监理单位 验收记录 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 主控 项目 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 合格 合格率 点数 点数 （%） 施工与质量验收规范的规定 支座板、锚垫板 、联接板等 (mm) 位置 52 预 埋 平面高差 位置1 2件 螺栓、锚筋等(mm)3 外露长度 ±5 预应力筋孔道位置（梁端） (mm) 预 留5 位置8 孔 其 他 洞 (mm) 孔径 +10, 0 3 允 梁底模拱度(mm) 许 偏 +5, -2 一 般 项 目 板7 对 角 线 差 差4 墙板 53 (mm) 桩 板、拱肋、桁架 L/1500 L/1000,且不大 于10 侧 向 弯 曲 (mm) 柱、桩 梁5 L/2000,且不大 于10 支架、拱架 (mm) 纵轴线的平面偏 位 L/2000,且不大 于306 7 拱架高程(mm) +20, -10 平均合格率（％） 施工 单位 检查 意见 监理 单位 验收 结论 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1：H为构筑物高度（mm），L为计算长度（mm）； 2：支承面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面的高程。 每个预埋件1点 每个预留孔洞1点 每根梁、每个构件 、每个安装段1点 每根梁、每个构件 、每个安装段3点