市政基础设施工程 模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录 (一) 市政质检·2·2－1 第 页，共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 分包单位 项目经理 技术负责人 施工工长 分部工程名称 验收部位 分项工程名称 主要工程数量 验收规范及图号 CJJ2-2008 监理单位 验收记录 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 模板、支架和拱架制作及安装应符 合施工设计图（施工方案）的规定 1 ，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基 第 5.4.1 条 础有足够的支撑面和排水、防冻融 措施。 主 控 项 目 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 合格 合格率 点数 点数 (%) 施工与质量验收规范的规定 相邻两板表面 清水模板2 42 31 2高低差 (mm) 混水模板 钢模板 清水模板 表面平整度 (mm) 混水模板 钢模板 53 H/1000,且不 墙、柱 H/500, 且不3 4 垂直度(mm) 墩、台 大于 20 H/3000,且不 塔柱 基础 允 许 偏 差 一 般 项 目 ±10 模内尺寸 (mm) 墩、台、+5, -8 梁、板、墙、柱 、桩、拱、+3, -6 基础 15 10 墩、台、墙 梁、柱、拱、塔 柱 轴线偏位 (mm) 85 悬浇各梁段 横隔梁 85 67 支承面高程(mm) +2, -5 +10, 0 悬浇各梁段底面高程(mm) 平均合格率（％） 施工 单位 检查 意见 监理 单位 验收 结论 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1：H为构筑物高度（mm），L为计算长度（mm）； 2：支承面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面的高程。 每个构筑物或每个构件4点 每个构筑物或每个构件2点 每个构筑物或每个构件3点 每个构筑物或每个构件2点 每支承面1点 每个梁段1点