第十八章 心血管手术麻醉
四川大学华西医院　　刘　进　刘　斌
目 录
第一节 麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估 二、麻醉前准备
目 录
一、麻醉前评估
病史 1.心脏疾病相关症状 2.是否有过心肺功能不全、休克等 3.疾病发生发展经过 4.治疗情况包括目前使用的药物等 5.并发症：糖尿病，高血压等 6.需行TEE者，需排除食管相关疾病
一、麻醉前评估
心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限制 Ⅱ级：体力活动轻度受限 Ⅲ级：体力活动明显受限 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重 参见第二章第二节
一、麻醉前评估
体格检查 1.常规项目 2.四肢动脉血压、脉搏，有无杵状指等 3.儿童发育与合作程度，注意心脏和双肺听诊，有无慢性心力衰竭表现
一、麻醉前评估
特殊检查 1.心电图和24小时动态心电图 2.X线胸片 3.超声心动图 4.心导管检查与心血管造影 5.心脏、冠状动脉多排螺旋CT成像
二、麻醉前准备
在普通手术全面准备的基础上，尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，控制合并症
3.麻醉监测 常规监测 有创监测 有创动脉／CVP/PAP／PAWP /心输出量等 经食管超声心动图监测 凝血功能监测
1.调整心血管用药 洋地黄类药物 β-受体阻滞 钙通道阻滞药 抗高血压药 利尿药 抗血小板药物
2.麻醉前用药 镇静药物 根据病人心血管病特点的术前用药 吗啡的应用
总的 要求
第二节 非直视心脏手术的麻醉
目 录
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 二、急性心脏压塞手术的麻醉 三、动脉导管结扎手术的麻醉
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
1.病理生理学
2.麻醉处理 术前 尽可能改善全身情况（包括对胸、腹水的恰当处理） 麻醉药物 使循环功能受到最轻的抑制 肌松药泮库溴铵优势；麻醉宜以用麻醉性镇痛药为主 病情极其危重不能平卧者，半卧位清醒表面麻醉下插管
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
2.麻醉处理 手术过程 与外科医生沟通－胸骨牵开器撑开以不影响血压为度 术中采用头高位－防止心包大部分切除后回流骤增－心衰 解除下腔静脉处缩窄心包前15min——洋地黄类制剂预防措施
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
2.麻醉处理 输液量 中心静脉压（CVP）监测 尤其，解除下腔静脉部位缩窄心包前后 CVP变化
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉
2.麻醉处理 心律失常 手术局部刺激易致室性心律失常 心脏表面涂敷或淋洒利多卡因液 呼吸管理 术中血气监测 注意拔管指针
二、急性心脏压塞手术的麻醉
三、动脉导管结扎手术的麻醉
1.病理生理学
肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，引起右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭
动脉导管出生后未闭而处于持续开放的病理状态，即在肺动脉水平产生左向右分流，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化
当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，出现双向或右向左分流的艾森曼格综合征
肺循环血流量的增加形成肺动脉高压，起初为动力性。以后因肺血管的继发性内膜纤维弹性组织增生发展为器质性改变 此时动脉导管也已失去弹性、变脆，在游离或结扎时易破裂而大出血
左向右分流使进入体循环的血量减少，左心室代偿性做功，又因经肺循环的回心血量增多，左心室容量负荷增加，可导致左心室肥厚和扩大
三、动脉导管结扎手术的麻醉
2.麻醉处理