第十七章 胸科手术的麻醉
中南大学湘雅医院 郭曲练　刘　瑶
重点难点
剖胸引起的病理生理改变 胸科手术麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉的特点与处理
第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
目 录
一、开胸后呼吸生理改变 二、开胸后对循环功能的影响 三、侧卧位对呼吸生理的影响
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse） 原因：胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（达正常面50%），肺萎陷和缺氧可致缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV代偿有限，可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒
一、开胸后呼吸生理改变
开胸侧肺萎陷（lung collapse)
肺萎陷
反常呼吸及摆动气（Paradoxic Respiration） 概念：吸气时部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，则开胸侧肺的膨胀与回缩动作和正常呼吸时完全相反,此种情况称为反常呼吸 往返于两侧肺之间的气体侧称为“摆动气”
一、开胸后呼吸生理改变
一、开胸后呼吸生理改变
纵隔移动及摆动（Mediastinal Shift） 纵隔移动的原因 吸气时：健侧胸腔负压增大，使纵隔移向健侧 呼气时：健侧胸膜腔负压值减小促使纵隔移向开胸侧，呼吸愈剧烈，纵膈摆动愈明显，对循环的影响愈大
二、开胸后对循环功能的影响
心排血量降低（Cardiac Output Decreased） 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低 心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流 萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低 手术操作直接压迫心脏及大血管
二、开胸后对循环功能的影响
心律失常（Cardiac Arrhythmias） 胸外科手术中常见的心律失常主要有窦性心律失常（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、室颤甚至心跳骤停
三、侧卧位对呼吸生理的影响
清醒状态下侧卧位 卧侧肺通气量＞对侧 卧侧肺血流量＞对侧 （function residual capacity: FRC下降VA/Q 基本正常）
全麻下侧卧位 膈肌收缩功能下降或消失 卧侧肺通气下降 纵隔压迫卧侧肺 卧侧肺血流增加 VA/Q 失常：卧侧肺VA/Q下降 上侧肺VA/Q升高
三、侧卧位对呼吸生理的影响
第二节 麻醉前评估与准备
目 录
一、麻醉前评估 二、麻醉前准备
一、麻醉前评估
一般情况的评估
一、麻醉前评估
临床病史及影像检查 有无呼吸困难 有无哮喘，发作和治疗情况 有无咳嗽、胸痛、咳痰 有无吞咽困难 胸片、CT
一、麻醉前评估
临床体征 有无紫绀或杵状指 有无气管移位 有无插管困难征象 综合辅助检查有无肺不张和气胸 有无喘鸣和干、湿啰音 有无感冒、发烧