医疗保障蓝皮书
专题篇
Special Topics
中国职工基本医疗保险制度的完善.
何文炯 刘来泽
*
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摘 要: 自职工基本医疗保险制度运行 多年来, 惠及范围持续扩展、 20
保障待遇逐渐提高、 基金收支整体平衡, 管理体制逐步完善,
运行机制不断创新, 为民生福祉改善、 经济社会发展做出了积
极贡献。 然而, 随着运行环境的变化, 制度设计缺陷逐步显现,
职工医保参保率不高、 地区间保障待遇和筹资差异明显, 与共
同富裕和国家治理现代化不相适应。 为此, 需要厘清制度定位、
基金管理、 医药服务供给等基础性问题, 按照中国式现代化建
设的要求, 优化制度设计、 统一待遇政策、 均衡筹资负担, 形
成公平统一、 安全规范的职工基本医疗保险制度。
关键词: 职工医保 制度优化 公平统一 安全规范

何文炯 浙江大学公共管理学院教授 理学博士 主要研究领域为社会保障和公共服务 刘
* , , , ;
来泽 浙江大学公共管理学院社会保障专业博士研究生 主要研究领域为医疗保障
, , 。 420 中国职工基本医疗保险制度的完善
职工基本医疗保险 以下简称 职工医保 是我国医疗保障制度转
( “ ”)
型后实施的第一个基本医疗保险项目 该项目惠及范围广 所需资金量大
, 、 、
制度运行环境相对复杂 在医疗保障体系乃至整个社会保障体系中占有重要地位 多年来 该项目不仅为广大工薪劳动者提供了基本的医药费用保
20 ,
障 而且在整个医疗保障制度改革和建设过程中起到了重要的示范作用 虽
, 。
然学界普遍认为 我国未来应当建立统一的面向全体社会成员的基本医疗保险制度 以实现基本医疗保险权益全民平等的目标 但这并非短期内可以实
, ,
现的 因而在此之前工作的重点是逐步缩小城乡居民基本医疗保险 以下
,① (
简称 居民医保 与职工医保的待遇差距 据此 在一定的时期内 职
“ ”) 。 , ,
工医保制度还将单独存在并继续运行 所以 职工医保制度优化依然是一个
, ,
值得研究的重要问题

一 职工医保制度运行情况
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年 月 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 1998 12 ,《 》
发布 据此 各地按照中央有关部门制定的规则 陆续建立职工基本医疗
② , ,
保险制度 制定了相应的政策 组织实施这项制度 由此 工薪劳动者的医
, , 。 ,
疗保障制度开始实现制度转型 即由原先的免费医疗制度转换为社会医疗保险制度 具体地说 是从公费医疗制度和劳保医疗制度转向职工医保制度
, , 。
对于体制内的工薪劳动者而言 这是一项重大的变化 因为医疗保障的方式
, ,
和待遇都发生了变化 对于政府部门来说 医疗保障的管理职责和管理方式
; ,
也发生了重大变化 因为职工医保是专业性 技术性强且运行环境复杂的社
, 、
会保障项目 经过有关各方持续的共同努力 职工医保制度运行走上正轨
, ,
成为十分重要的民生保障项目

中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见 中央人民政府官网
① 《 》, , https: / / www.
年 月 日
gov. cn / zhengce / 2020-03 / 05 / content_ 5487407. htm, 2020 3 5 。
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 中央人民政府官网
② 《 》, , https: / / www.
年 月 日
gov. cn / banshi / 2005-08 / 04 / content_ 20256. htm, 2005 8 4 。 520 医疗保障蓝皮书
(一)惠及范围持续扩展
我国从 世纪 年代开始建立了面向企业职工的劳保医疗制度和面向公 20 50
职人员的公费医疗制度 前者由企业出资 后者由财政出资 从本质上说
, , , ,
这两项都是免费医疗制度 即职工个人不需要缴纳任何费用 但是 这两项
, 。 ,
制度的惠及范围很小 主要是面向正式职工 在工业化 城市化程度较低的
, 。 、
年代 真正能够享受劳保医疗制度和公费医疗制度保障的群体是很小的 职
, 。
工基本医疗保险制度建立之初 首先是把原先属于劳保医疗制度和公费医疗制度保障范围的两个群体全部转入职工基本医疗保险的保障范围 同时逐步将这个范围扩展到城镇全部用人单位及其职工 当时规定 职工医保的覆盖
,
范围是企业 机关 事业单位 社会团体等所有城镇用人单位和职工 随着
、 、 、 。
经济体制改革的深入和社会治理体系的转变 城镇用人单位的类型和数量大幅度增加 劳动者也有了更多的就业机会 包括大量民营企业增加 民间组
, 社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用, 、
织增加等情况 于是职工医保制度的实际惠及范围持续扩展 参保人数不断
, 、
增加 表 反映了 年职工医保参保人数 含在职退休人数 的变
1 2007 ～ 2022 ( )
化情况 从中可以看出 年底职工医保的参保人数已经达到 万人
2022 36242 ,
与 年前相比翻了一番 年均增长率为 其中参保的在职职工和退休 15 , 4. 77%,
人员分别为 万人和 万人 年来年均增长率分别为 和 26607 9636 , 15 4. 67%
图 反映了 年到 年来自企业 机关事业单位和灵活就业群 5. 05%。 1 2012 2021 、
体的参保者的占比变化 灵活就业群体参保率从 上升到了 反
, 10. 24% 13. 70%,
映出职工医保惠及范围逐渐扩大的趋势

表 1 2007～ 2022 年职工医保参保人数变化情况
单位 万人
:
年份 参保人数 在职职工人数 退休人员人数 2007 18020 13420 4600 2008 19996 14988 5008 2009 21937 16411 5527 620 中国职工基本医疗保险制度的完善
续表
年份 参保人数 在职职工人数 退休人员人数 2010 23735 17791 5944 2011 25227 18949 6279 2012 26486 19861 6624 2013 27443 20501 6942 2014 28296 21041 7255 2015 28893 21362 7531 2016 29532 21720 7812 2017 30323 22288 8034 2018 31681 23308 8373 2019 32925 24224 8700 2020 34455 25429 9026 2021 35431 26106 9324 2022 36242 26607 9636
欧亿·体育（中国）有限公司来源 年数据来源于 中国医疗保障统计年鉴社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用 年数据来源于
: 2007～ 2020 《 (2021) 》, 2021
年全国医疗保障事业发展统计公报 年数据来源于 年医疗保障事业发展统计
《2021 》, 2022 《 2022
快报
》。
图 1 2012～ 2021 年职工医保参保群体结构
欧亿·体育（中国）有限公司来源 年数据来源于 中国医疗保障统计年鉴 年数
: 2012～ 2020 《 (2021) 》, 2021
据来源于 年全国医疗保障事业发展统计公报
《2021 》。 720 医疗保障蓝皮书
(二)保障待遇逐渐提高
从制度定位和制度设计看 职工基本医保制度的保障待遇水平 略低于
, ,
原先的劳保医疗制度和公费医疗制度的保障待遇水平 例如 原先的两项制
,
度下 无论大病还是小病医药费用都予以报销 但职工医保统筹基金只负责
, ,
住院和门诊特殊病种的医药费用 而且有起付线 封顶线和共付比例的规
, 、
定 一般的小病由个人账户基金支付或个人自付 事实上部分地区没有建立
; ,
个人账户 因而都需要参保病人自己承担 此外 职工医保需要个人缴费
, 。 , ,
而原先的两项制度都不需要个人缴费 原先的劳保医疗制度还有职工直系亲属的 半劳保 医疗待遇 因此 改革之后 制度惠及范围扩大 实际享
“ ” 。 , , ,
受保障的人数大幅度增加 原先没有医疗保障的人群在参加职工医保之后
, ,
享受到了这项制度实实在在的好处 但是 原先就有劳保医疗或公费医疗的
,
那部分正式职工 感到医疗保障制度改革降低了他们的保障待遇 因而就有
, 社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用 ,
提高保障待遇的诉求随着经济发展 社会进步 尤其是国家对民生保障和人民群众健康的重
、 ,
视 政府致力于提高基本医疗保障的待遇水平 比较重要的起点是
, 。 ,2009
年 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 明确提出坚持
《 》 ①
广覆盖 保基本 可持续的原则 从重点保障大病起步 逐步向门诊小病延
、 、 , ,
伸 不断提高保障水平 据此 职工医保的保障待遇水平逐步提高 这里包
, 。 , 。
括基本医疗保险目录逐步扩大 职工医保定点医院和定点药店逐步放开 医
, ,
药费用报销起付线降低 封顶线提高 报销比率提高等措施 例如 根据前
、 、 。 ,
述文件精神 职工医保的封顶线由原先当地年社会平均工资的 倍提高到
, 4 6
倍 实践过程中 各地普遍出台各种政策 提高职工医保的保障待遇水平
, , 。
以杭州市为例 年颁布的 杭州市基本医疗保障办法 中三级医疗机构
, 2013 《 》
住院起付线不高于 元 最高支付限额为职工年平均工资的 倍 在职和退 800 , 6 ,
中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见
① 《 》, https: / / www. gov. cn / test / 2009-
中央人民政府官网 年 月 日04 / 08 / content_ 1280069. htm, , 2009 4 8 。 820