案例分析 融合教材 1 早期乳腺癌 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 王XX，女，42岁，近1个月来感右乳无痛性肿块，无乳房疼痛、乳头溢液等。无乳房手术或放疗史。如乳腺癌家族史。 （2）主诉 右乳无痛性肿块1月余。 01 体格检查 4 结果 T36.9℃，P79次/分，R18次/分，Bp126/75mmHg。 右乳外象限可触及一大小约2cm肿块，边界不清，质硬，活动度差。左乳以及双腋窝下未触及可疑肿物， 未见双乳头溢液，未见乳头湿疹样改变，未见乳头凹陷，皮肤改变、酒窝征、桔皮症等。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 乳腺肿瘤系列CEA，CA12-5, CA15-3, CA19-9均正常。 03 （2）多普勒超声检查 右乳外上像限见一低回声肿块，大小约2.2cm×1.8cm，肿块边界不清，呈“蟹足样改变”，见少量血流信号，BIRADs 4c类。 （3）钼靶 右乳外上见一肿块大小约2.5cm×2.0cm，见明显的边缘毛刺征和可疑钙化，BIRADs 4c类。 （4）B超引导下粗针穿刺活检，病理提示：浸润性导管癌。 思考题 6 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）给出完整的临床诊断。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 7 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，无痛性右乳肿物，无其他症状。 （2）体格检查分析：体格检查方面，右乳肿块的查体表现均符合乳腺癌的典型表现。未触及腋窝淋巴结肿大，考虑为临床腋窝淋巴结阴性。左乳左腋窝未见异常。 （3）辅助检查分析：血液学的乳腺肿瘤系列一般不作为乳腺癌的早期诊断工具。最常用的是彩超和钼靶，这例病人的彩超和钼靶均提示乳腺癌可能性大，因此进行了粗针穿刺活检，诊断乳腺癌得到病理学确诊支持。 05 解题思路 8 05 2.完整的临床诊断 右乳外上象限浸润性导管癌cT2N0M0,IIA期。 解题思路 9 05 3.简述本例病人的治疗原则 手术是目前最主要的治疗手断，病人钼靶有典型的毛刺征改变，导致保乳手术获得阳性切缘可能性增加，此时可考虑进行术前化疗降期后再行保乳手术，若术中残腔边缘病理阳性建议行全乳房切除；也可以直接进行乳腺癌全乳切除术（可考虑联合假体乳房重建术）。腋窝手术方面先行前哨淋巴结活检术，待前哨淋巴结的状态决定是否进行腋窝淋巴结清扫术。 待术后病理类型结果、免疫组化结果（ER, PR, HER2）以及淋巴结的状态决定后续的辅助治疗方案，包括放疗，化疗，内分泌治疗和靶向治疗等。