案例分析 融合教材 1 肝内胆管结石 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 王XX，女，62岁，上腹痛伴胸背部胀痛不适1个月，加重2天，无明显黄疸，无发热、无恶心、呕吐、腹泻，无肝炎病史。 （2）主诉 上腹痛伴胸背部胀痛不适1个月，加重2天。 01 体格检查 4 结果 T36.9℃，P76次/分，R18次/分，Bp132/85mmHg。 自主体位，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，上腹压痛，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 6.46×109/L，N 57.2%,RBC 4.2×109/L，Hb 126g/L，肝肾功能正常。 03 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约9cm×4cm，壁厚约0.2cm，囊内未见异常回声。肝左外叶萎缩，其内胆管扩张伴多发高回声结石影，最大直径直径1.5cm。胆总管管径未见异常，其内未见异常回声。 （3）CT检查 肝左外叶萎缩，其内胆管扩张伴多发高回声结石影，最大直径直径1.5cm。考虑肝内胆管结石。 辅助检查 6 CT提示左外叶肝内胆管多发结石 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较典型，表现为上腹痛，无黄疸，无寒战及高热，无明显消化道症状。进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病，要考虑到肝内胆管结石是否合并胆囊或胆总管结石的情况。上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。 本病例特点为：①上腹痛；② 胸背部胀痛不适。 （2）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，仅发现上腹压痛。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查肝功能中转氨酶及胆红素指标均正常，可以初步除外胆总管结石。通过B超、CT等检查，进一步证实为肝左外叶胆管扩张伴多发结石。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：肝左外叶胆管多发结石；肝萎缩。 （2）诊断依据：①上腹痛伴胸背不适。②体格检查发现上腹压痛。③实验室检查：血常规白细胞正常，中性粒细胞分数正常；肝功能正常。④多普勒超声：左肝内胆管扩张，其内多发结石。⑤CT：肝左外叶胆管扩张伴多发结石，肝萎缩。 （3）鉴别诊断：①肝外胆管结石：腹痛，高热，黄疸。B超，CT等检查可以鉴别。②胆汁淤积性肝硬化：表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。③肝内胆管癌：如腹痛为持续性，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液，应考虑肝胆管癌的可能。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。肝脏增强CT及MECP检查对鉴别诊断有较大帮助。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则 肝内胆管结石反复并发感染，已经引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。行肝左外叶切除术，切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是此列患者的首选方法。