案例分析 融合教材 1 急性胆囊炎 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 朱XX，男，35岁。入院1个月前进食油腻厚出现上腹部疼痛，疼痛呈间断性隐痛，后自行缓解。入院5天前进食油腻后出现上腹部绞痛，疼痛呈持续性，无其他部位放射，无恶心呕吐，偶有反流烧心，无寒战，有发热.，无肝炎病史。 （2）主诉 1月前上腹隐痛，加重绞痛5天。 01 体格检查 4 结果 T38.4℃，P90次/分，R19次/分，Bp127/78mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触及，Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 18.52×109/L，N 86.3%，RBC 4.5×109/L，Hb 139g/L，血淀粉酶37U/L，血清脂肪酶15.9U/L，转氨酶正常，肾功正常，结合胆红素10.4umol/L，轻度升高。 03 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约10.0cmx3.5cm，壁厚约0.4cm，囊内胆汁淤积，另见多个强回声团，范围约3.1cmx0.8cm，其中较大者直径约0.6cm，声影(+)，移动不明显。胆囊窝可见深约0.9cm积液。 （3）CT检查 平扫见胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，周围少许渗出，胆囊颈部可见多发结节状高密度影，直径均小于1cm，胆囊窝内可见液体密度影。 辅助检查 6 图中箭头位置为胆囊颈部结石 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史简单明了，即进食油腻后出现上腹部持续绞痛，且既往有发作史。此时应首先考虑消化系统疾病，如胃溃疡、胃炎及胆囊炎、胰腺炎等。需进行进一步查体及辅助检查方可明确诊断。 本病例特点为：进食油腻后上腹绞痛 （2）体格检查分析：体格检查方面，病人上腹持续绞痛，且Murphy征（+），故而首先考虑胆囊方面病变，优先怀疑胆囊结石引发的急性胆囊炎。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是白细胞明显升高，中性粒细胞百分比增高，故首先考虑急性感染；同时肝功能正常，胆红素轻度增高，初步排除胆道梗阻，考虑急性胆囊炎。通过B超、CT，进一步证实胆囊结石伴急性胆囊炎。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎 （2）诊断依据：①进食油腻后出现持续性上腹绞痛。②体格检查发现Murphy（+）。③实验室检查：白细胞增高，中性粒细胞百分比升高，结合性胆红素轻度增高。④多普勒超声：胆囊体积增大，壁厚，内可见强回声团，胆囊窝内积液。⑤CT：胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，胆囊颈部可见多发结节状高密度影。 （3）鉴别诊断： ①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示声影（-），移动（-）。 ②胆管结石：病史及辅助检查可鉴别：反复发作性腹痛，常伴有寒颤发热、黄疸等症状。行B型超声可见胆总管处声影或MRCP检查可见充盈缺损。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则 手术切除胆囊是治疗的原则，但由于病人胆囊壁厚、感染症状重，故优先解除胆囊高压力状态，如局麻下行PTGBD术，缓解症状，待生命体征及生化指标恢复如常后，择期行手术治疗。