作者 : 宋尔卫 单位 : 中山大学孙逸仙纪念医院 第二十三章 乳房疾病 第一节 解剖生理概要 第二节 乳房检查 第三节 多乳头、多乳房畸形 第四节 急性乳腺炎 第五节 乳腺囊性增生病 第六节 乳房肿瘤 乳房肿瘤 第六节 重点难点 乳房肿瘤的分类 乳腺癌的临床表现、诊断和手术治疗 乳腺纤维腺瘤的临床表现和治疗 乳腺癌的流行病学特点、分期、分型 乳腺癌的辅助治疗 1. 女性乳房肿瘤的发病率高 2. 良性肿瘤中以纤维腺瘤（fibroadenoma）为最多 3. 恶性肿瘤的绝大多数（98%）是乳腺癌（breast cancer） 4. 男性乳腺癌发病率约为女性的1% 外科学（第9版） 概述 外科学（第9版） 一、乳房纤维腺瘤 病因： 1.与雌激素的过度刺激有关 2.多见于20～25岁性功能旺盛期女性 3.妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长 临床表现： 1.好发于20～25岁的青年女性，无痛性肿块，多在无意中偶然发现 2.肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动 3.腋窝淋巴结不肿大 治疗： 1.手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。术后常规送病理检查，以排除恶性病变的可能 外科学（第9版） 一、乳房纤维腺瘤 彩色多普勒超声图像 手术大体标本 1.乳管内乳头状瘤多见于经产妇（40～50岁） 2.75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血 （一）好发年龄、部位 外科学（第9版） 二、导管内乳头状瘤 （二）临床表现 1.一般无自觉症状 2.乳头溢液：污染内衣，溢液可为血性、暗棕色、清亮或黄色液体 3.肿瘤小，常不能触及肿块 导管内乳头状瘤 手术为主：病变导管切除术, 常规进行病理检查排除恶变可能 （三）治疗 外科学（第9版） 二、导管内乳头状瘤 外科学（第9版） 三、乳房肉瘤 1. 较少见的恶性肿瘤，包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等 2. 叶状肿瘤（phyllode tumor）较为常见，是一种以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，其大体标本上常表现为分叶状。按其间质成分、间质细胞分化的程度可分为良性、交界性及恶性 3. 叶状肿瘤临床表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显边界，活动度较好，皮肤表面可见扩张静脉。腋淋巴结转移或远处转移很少见，手术是主要的治疗方式 外科学（第9版） 四、乳腺癌 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。我国乳腺癌的发病年龄较西方国家更年轻 外科学（第9版） 四、乳腺癌 病因学/易感因素 1. 雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系 2. 月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及一级亲属中有乳腺癌病史者发病率相对升高 3. 营养过剩、肥胖、脂肪饮食者乳癌患病风险升高 4. 良性疾病、环境因素也可能影响发病风险 中国2015年数据 Wanqing?Chen,?Rongshou Zheng, Peter D，et al.Cancer?statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin,2016,66:115-132. 1. 非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好 2. 浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等 3. 浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合其他因素 外科学（第9版） 五、病理分型 形态组织学分型 外科学（第9版） 六、转移途径 1. 局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤 2. 淋巴转移 ① 胸大肌外侧缘淋巴管 → 同侧腋窝淋巴结 → 侵入锁骨下淋巴结 → 锁骨上淋巴结 → 胸导管（左）或右淋巴管 → 静脉 → 远处转移 ② 癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流 3. 血运转移：早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为骨、肺、肝 外科学（第9版） 七、临床表现 一般临床表现 1. 早期：无痛、单发的小肿块，常是无意中发现。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚 2. 局部晚期：肿瘤增大可引起乳房局部隆起 若累及Cooper韧带，可致 “酒窝征” 若邻近乳头或乳晕，可使乳头扁平、回缩、凹陷 若堵塞皮下淋巴管，可出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变 若侵入胸肌筋膜、胸肌，以致肿瘤固定于胸壁而不易推动 若癌细胞侵入皮肤，可出现小结节、溃破、溃疡、恶臭或出血等 3. 腋窝淋巴转移：肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；可融合成团 4. 晚期：转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状 乳腺癌橘皮样变 外科学（第9版） 七、临床表现 特殊类型临床表现 炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma） 炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高 2. 乳头湿疹样乳腺癌（Paget’s carcinoma of the breast） 乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低、发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块 湿疹样乳腺癌 炎性乳腺癌