第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 作者 : 葛均波 单位 : 复旦大学附属中山医院 第一节　动脉粥样硬化 第二节　冠状动脉粥样硬化性心脏病概述 第三节 慢性心肌缺血综合征 第四节 急性冠状动脉综合征 第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式 重点难点 稳定性冠状动脉疾病的诊断与治疗 非ST段抬高性急性冠脉综合征的诊断与治疗 ST段抬高性急性冠脉综合征的诊断与治疗 动脉粥样硬化的病理生理机制与治疗 冠状动脉痉挛、心肌桥、 X综合征的病理生理机制、临床表现和治疗 内科学（第9版） 动脉粥样硬化 第一节 内科学（第9版） 动脉粥样硬化：动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小； 病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在（脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退化； 继发性病变（斑块内出血、破裂、血栓形成）。 一、动脉粥样硬化 动脉壁结构示意 内科学（第9版） （一）病因及发病情况 年龄、性别：多见于40岁以上中老年人，女性发病率较低（雌激素的抗动脉粥样硬化作用）； 血脂异常； 高血压：高血压患者冠心病事件发生率高3~4倍； 吸烟：2~6倍，协同其他危险因素的作用； 糖尿病和糖耐量异常：男性相对危险1.9，女性3.3，动脉粥样硬化发生早、病变弥漫； 肥胖； 家族史。 内科学（第9版） （二）发病机制 脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成 平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说 内科学（第9版） （三）动脉粥样硬化Stary病理分期 第I期：初始病变（initial lesion）脂质点 第II期：脂质条纹（fatty streak） 第III期：粥样斑块前期（Pre-atheroma） 第IV期：粥样斑块期（atheroma） 第V期：纤维粥样斑块期（fibroatheroma 第VI期：复合病变期（complicated lesions） 动脉粥样硬化 内科学（第9版） 一般表现：脑力和体力衰退，动脉增粗、变长迂曲和变硬 主动脉粥样硬化：多数无特异症状，检查、X线、主动脉瘤 冠状动脉粥样硬化：（见后） 脑动脉粥样硬化：缺血可致头痛、眩晕、昏厥，动脉血栓形成或破裂出血可引起脑血管意外，脑萎缩可致痴呆、记忆力减退、精神变态等。 肾动脉粥样硬化：顽固性高血压，肾功能衰竭 肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化 （四）临床表现 动脉粥样硬化 内科学（第9版） 本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法 脂质代谢异常 X-线检查：DSA-->各血管狭窄程度 多普勒超声：血流情况 放射性核素： 冠心病 超声心动图： 冠心病 心电图及负荷试验：冠心病 新技术：血管内超声，血管镜 CTA，MRA （五）实验室检查 内科学（第9版） 诊断和鉴别诊断：临床表现，辅助检查 预后：根据部位，程度，血管狭窄发展速度，受累器官受损情况而异。 内科学（第9版） 一般防治：合理的膳食，控制危险因素（饮食，戒烟限酒，体重），适当的体力劳动和体育活动，合理安排工作和生活，提倡戒烟限酒。 药物治疗： 调整血脂药物：他汀类，贝特类、依折麦布和PCSK9抑制剂等。 抗血小板药物：抗血小板黏附和聚集的药物，可防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变发展，用于预防动脉血栓形成和栓塞。 溶栓药物和抗凝药物。 改善心脏重构和预后的药物：如ACEI或ARB等。 针对缺血症状的相应治疗：如血管扩张剂（硝酸酯类等）及β受体拮抗剂等。 手术治疗：血运重建（介入治疗，旁路手术）。 （六）防治 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述 第二节 内科学（第9版） （一）冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义： 冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 内科学（第9版） （二）发病机制 当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要就可以引起心肌缺血缺氧。 暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死即为心肌梗死。 发病机制 慢性心肌缺血综合征 第三节 内科学（第9版） 慢性心肌缺血综合征 稳定型心绞痛 隐匿型冠心病 缺血性心肌病 内科学（第9版） 定义：在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。 一、稳定型心绞痛 特点： 阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉， 主要位于胸骨后部， 可放射至心前区和左上肢尺侧， 常发生于劳力负荷增加时， 发病机制：当冠脉狭窄或部分闭塞时，其血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定。 持续数分钟， 休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失， 疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。 内科学（第9版） 部位： 主要在胸骨后部； 可放射至心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚； 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 （一）稳定型心绞痛临床表现 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但少有锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。 诱因：常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。 持续时间：一般持续数分钟至十余分钟，多为3～5分钟，很少超过半小时。 缓解方式：停止活动，舌下含用硝酸酯类。 症状：以发作性胸痛为主要临床表现。