1 多层螺旋CT 在 在冠状动脉疾病诊断中的应用 （之一） 中国石油中心医院 影像科 杨景震 致谢空军总医院熊明辉教授提供的影像欧亿·体育（中国）有限公司 心脏血管的解剖 初步认识冠状动脉 3 心脏犹如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头颅，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠—这就是冠状动脉的由来 心脏被比喻为搏出血液的泵器官，而泵自身也需要血液的营养，冠状动脉就是向心脏自身提供动脉血液的专用血管；心肌的供血与水泵的供电一样重要。冠状动脉就好比人体循环系统中那个永远不能停止工作的“水泵”的“供电线路”。 一旦冠状动脉发生狭窄或闭塞，就会引起心律失常、心绞痛、心肌梗死、猝死。 C T血管成像为检测冠状动脉提供了无创的检查方法 冠状动脉来自于哪里------冠状动脉是主动脉的第一对分支，它起自主动脉根部，一般情况下分左右两支，左冠状动脉又分为两大支。这就是为什么医生常说“冠状动脉三支病变”的道理。冠状动脉开口于主动脉的瓣膜，主动脉有3个瓣膜：左冠瓣、右冠瓣，顾名思义左冠开口于左冠瓣、右冠开口于右冠瓣，还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他---无冠瓣，PCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿再打造影剂---俗称“冒烟” 。 三个瓣膜像酒窝一样凹下去，所以这三个酒窝叫主动脉窦，如果哪一个酒窝凹的太大了就像个布袋一样鼓出---就称其主动脉窦瘤。 1.首先，我们先认识几支最重要血管---冠状动脉分左右两个大支，①右冠（红色）； ②左冠， 左冠的开始为左主干（黄色），左主干分出前降支（绿色）和回旋支（棕色） 2.左冠和右冠的结束部分都叫左室后支（黑色） 左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪。 3.现在认识一根很重要的分支：来自右冠的分支-后降支（紫色） 现在再看一下动态图 4、红、黄、绿、棕、黑、紫记住了吗？ 现在再认识3对相互对称的血管----因为对称，比较好记。1、右冠分出右缘支或称锐缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支或称钝缘支（粉红色）---分别在心脏左缘和右缘。2、在右室前壁上部即动脉圆锥部（右室流出道的屋顶）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和左冠前降支发出对称的一对右室前支（蓝色，也许不止一对） 注意由前降支发出的右室前支（蓝色），很多书称之为“左室前支”， 不能因它起自左冠的前降支就称之左室前支，有的人做了一辈子PCI却还把它当左室前支讨论。那么左室前支在哪儿呢？再认识这里的血管：在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管称对角支（蓝白相间色），也称第一对角支（或中间支），前降支再依次发出者称第2对角支、第3对角支（蓝白相间色）…… 经典解剖学上只有符合从这个夹角当中发出者才称对角支，只有不到一半（43%）的人有这一支。如果不在夹角而由前降支向左发出的数根都称左室前支，左室前支即在这里。但临床实践中，对很靠近夹角处发出的分支也称它为对角支，则最靠近者称第1对角支，远一点称第2对角支，然后第3对角支…….这样命名的多了，错的东西也就成真了，左室前支反而没人知道了，其实它（左室前支）就是上述的第2、3、4…对角支统称。也有认为第1对角支和中间支不是一回事。再上一张图大家记忆一下。 前降支（绿色）和后降支（紫色）遥相呼应组成一个环，包绕住了室间隔，它们各发出十几对穿隔支（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些形如胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志。 窦房结和房室结很重要，稍做介绍，有助理解为何心梗常并发传导阻滞，或病窦。 房室结主要由右冠发出的房室结支（绿白相间色）供血，注意是指主要的，即大概93%，次要的供血部分不在此赘述。 窦房结主要由窦房结支（绿白相间色）供血，窦房结支供血主要有二种形式： 约65% 供血动脉由右冠发出，34%则由左冠回旋支发出。其他可有不同走向、交叉供血方式等内容不做进一步介绍。 穿隔支----也叫间隔支或室间隔支。两部分：起自前降支（前室间支）的称室间隔支前支；起自后降支（后室间支）的称室间隔支后支，晕了吗？ -------教你记：只要是冠以室间隔开头的，就是属于室间隔的东西，即在室间隔里，是穿隔支，所以室间隔前支、室间隔后支----是穿隔支。而前室间隔支、后室间隔支不是穿隔支，而是前降支、后降支。 浅说冠状动脉与心内重要结构的关系 附上示意图更便于理解 左缘支又叫钝缘支；右缘支又叫锐缘支，经常搞混，怎么记？教你：右力者的手：左钝，右锐。 锐缘支 钝缘支 接下来熟悉一下冠状动脉最常见的 生长变异或解剖异常： 1、右优势型：65.7%，就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室结由右冠后降支分出房室结支供血。2、均衡性：28.7%，左右两边都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由两个末端融合而成。3、左优势型：5.6%，右冠很短，到锐缘支就结束了。由左冠的回旋支分出后降支，房室结由左冠后降支分出房室结支供血。 冠状动脉的分布类型 均衡型 右侧优势型 左侧优势型 冠状动脉解剖变异1、副冠状动脉，简单的说如果动脉圆锥支直接从冠状窦发出就叫副冠状动脉。2、 既然会多，当然也会少，有时候左右冠状动脉会开口于同一个动脉瓣口。 3，有些人先天右冠缺如，这种人多伴有先心，在做心脏手术时不能交叉灌注，这种人手术难度很大，需要术前考虑周全。4、心肌桥 本应走在心脏外膜的血管而埋到心脏肌肉里面，收缩时引起血管挤压。上面是心肌，下面是血管，里面流动着血液，小桥流水---这个还是很生动的命名。理论上大支血管都可能埋到肌肉中，但最常见是前降支，其实如果按这个概念60--80%人尸检都有心肌桥，只是程度不重罢了。