作者 : 刘继红 单位 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院 第五十六章 男性性功能障碍、不育和节育 第一节 概 论 第二节 男性性功能障碍 第三节 男性不育症 重点难点 男性性功能障碍的表现、诊断及治疗手段 男性生殖系统解剖与生理 男性不育的病因、诊断和治疗 男性节育的主要方式 概 论 第一节 1. 男性生殖器官分为内生殖器和外生殖器。内生殖器包括生殖腺、输精管道和附属性腺；外生殖器包括阴茎和阴囊。 2. 男性生殖生理活动包括精子发生、精子成熟及精子排出。 外科学（第9版） 一、概述 3. 男性的性功能是一个主动而复杂的神经反射活动，精神与心理因素起着相当重要的作用。 男性生殖器官示意图 男性性功能障碍 第二节 大规模的流行病学调查显示，大于60岁以上的男性勃起功能障碍的发病率超过50%，并且随着年龄增长，发病率以及疾病的严重程度也呈现上升趋势。 外科学（第9版） 一、流行病学及危险因素 危险因素： ①年龄增长； ②躯体疾病； ③精神心理因素； ④用药； ⑤不良生活方式，包括吸烟、酗酒及过度劳累等； ⑥外伤、手术及其他医源因素。 勃起功能障碍（ED）是指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。 外科学（第9版） 二、勃起功能障碍 分类： 心理性ED 器质性ED 血管性（含动脉性、静脉性和混合性） 神经性 内分泌性 解剖结构性等 混合性ED（多见） 外科学（第9版） 三、阴茎勃起的生理机制 一氧化氮（NO）-环磷酸鸟苷（cGMP）信号通路在阴茎的勃起过程中起主要作用。性刺激过程中，阴茎海绵体内的神经元和血管内皮细胞内的NO释放，NO激活海绵体平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，导致三磷酸鸟苷（GTP）转变成cGMP，cGMP可激活蛋白酶G使钙离子内流减少，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入海绵窦而引起勃起。 外科学（第9版） 四、阴茎勃起的发生与消退 阴茎勃起的发生 启动期：当心理、神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，启动勃起； 充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦内血流增加，窦状隙为扩张和血液滞留状态； 维持期：随着窦状隙的膨胀，海绵体小梁对白膜压力增加，从而压迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体内压力增高，结果使阴茎坚挺勃起。 阴茎勃起消退 随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平滑肌的张力增加，使动脉血流减少，随着海绵体内压力下降，小梁对白膜下静脉压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。 外科学（第9版） 五、勃起功能障碍的诊断 全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对ED首诊很重要，通过国际勃起功能评分表（IIEF-5）询问病人过去6个月有关性活动的5个问题。根据回答结果判断ED的严重程度，总分25分，重度：1～7分、中度：8～11分、轻到中度：12～16分、轻度：17～21分、正常：22～25分。 其他辅助检查： 夜间阴茎勃起试验（NPT） 阴茎海绵体注射血管活性药物试验 血管系统检查 勃起神经检测 海绵体活检等 外科学（第9版） 男性勃起功能问卷 请根据过去6月中情况评估： 外科学（第9版） 六、勃起功能障碍的治疗 1. 矫正引起ED的有关因素 ① 改变不良生活方式和社会心理因素； ② 性技巧和性知识咨询； ③ 改变引起ED的有关药物； ④ 对引起ED的有关器质性疾病治疗，如雄激素缺乏者，可用雄激素补充治疗。 2. 针对ED的直接治疗 ①性心理治疗，如性心理疗法或夫妇间行为治疗等。 ②口服药物，西地那非（Sildenafil）、他达那非（Tadalafil）、伐地那非（Vardenafil）均是一种选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，临床应用有效，但禁忌与硝酸酯类药物合用，否则会发生严重低血压。酚妥拉明是一种α肾上腺素能受体阻断剂，对性中枢和外周均有作用，适用于轻、中度ED。 外科学（第9版） 六、勃起功能障碍的治疗 ③局部治疗，前列腺素E1（PGE1）是一种阴茎海绵体注射血管活性药物，疗效可达80%以上，但因有创、疼痛，异常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕，而少用。比法尔是一种局部外用PGE1乳膏，经尿道给药，疗效可达75%，不良反应有局部疼痛和低血压。真空缩窄装置是通过负压将血液吸入阴茎，然后用橡皮圈束于阴茎根部阻滞血液回流，维持阴茎勃起，缺点是使用麻烦，并有阴茎疼痛、麻木、青紫、射精障碍等。 ④手术治疗包括血管手术和阴茎假体植入术，只有在其他治疗方法均无效的情况下才被采用。 真空缩窄装置的使用 外科学（第9版） 七、早泄 一般认为性交时阴茎能勃起，但对射精失去控制能力，阴茎插入阴道前或刚插入即射精。早泄可分为原发性（终身性）和继发性（获得性）早泄。 2014年国际性学会（ISSM）对原发性早泄采用循证医学定义，即早泄是一种男性性功能障碍，它具有以下特征：从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道一分钟左右发生（原发性早泄），或者射精潜伏时间有显著缩短，通常少于三分钟（继发性早泄）；总是或几乎总是不能延迟射精；消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等。 外科学（第9版） 早泄的病因 传统观点认为早泄大多是心理性原因。近年来研究发现，这类病人还存在阴茎感觉高度敏感，或由于包皮阴茎头炎和前列腺炎等疾病诱发。近来有研究显示5-羟色胺（5-HT）受体在射精的中枢控制中起关键作用，5-HT受体亚型与射精的阈值有关。 早泄的治疗 治疗早泄需根据其发病原因，首先治疗诱发病因，并由妻子密切合作，采用性感集中训练法，克服对性行为的错误认识和自罪感，建立和恢复性的自然反应。性交时应用避孕套，或阴茎头局部应用利多卡因喷雾剂或软膏剂，通过局部麻醉作用来延长射精潜伏期。近年来应用选择性5-HT重吸收抑制剂（SSRIs）如达帕西丁等，取得较好疗效。 七、早泄的病因与治疗