拒付案例分享 理赔 管理资源网保险欧亿·体育（中国）有限公司下载门户网站 CONTENTS 目录 01 02 03 04 季度拒赔概况 常见拒付原因 拒付案例分享 保险理赔贴士 季度拒赔概况 责任免除 拒赔5件（先天性疾病4件，无证驾驶1件） 未如实告知 拒赔4件 未达重疾标准 拒赔1件 康复科就诊 拒赔3件 拒赔概况与原因 2022年一季度，全省非团险理赔案件1064件，获赔率98.78%，其中拒付件数13件。 一网 制作整 理，未经授权请勿转 载转发， 违者必究” “制作整 理，未经授权请勿转 载转发，违者必究” “ 制作整 理，未经授请勿转 载转发，违 者必究” 常见拒付原因 保险法第十六条： 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 未如实告知 一网 制作整 理，未经授权请勿转 载转发， 违者必究” “制作整 理，未经授权请勿转 载转发，违者必究” “ 制作整 理，未经授请勿转 载转发，违 者必究” 责任免除条款：因责任免除条款列明内容导致保险事故发生的，保险人不承担保险责任。 1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 3. 被保险人故意自伤、或自本主险合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 4. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 5. 核爆炸、核辐射或核污染； 6. 被保险人服用、吸食或注射毒品（释义十一）； 7. 被保险人酒后驾驶（释义十二）、无合法有效驾驶证驾驶（释义十三），或驾驶无有效行驶证（释义十四）的机动车（释义十五）； 8. 被保险人感染艾滋病病毒（释义十六）或患艾滋病（释义十七）； 9. 遗传性疾病（释义十八），先天性畸形、变形或染色体异常（释义十九） 责任免除条款（以康健经典版为例） 未达条款约定标准 客户出险未达到条款约定的给付标准，如未进行相关手术，治疗方式/时间未达合同约定的等 非定点医院就诊 除客户就诊的医院为医疗特约列明的医院外，还需要注意条款对于医院的要求，如康复医院/康复病房等不属于定点医院范畴。 理赔欧亿·体育（中国）有限公司丢失 对保险事故性质起关键作用的材料或与对作出理赔决定有重要影响的材料，如事故证明材料或相关票据等 非保险期间内的事故 客户出险不在保险有效期内，如投保前骨折手术，投保后取固定装置等 不属于保险责任 拒付案例分享 理赔时，保单过两年，该不该赔？ 【案例】2018年10月31日，林某在X保险公司投保一份终身寿险，保额15万元，附加一份重疾险（保额10万元）。 2020年7月，林某在医院确诊腹膜后弥漫性大B细胞淋巴瘤，后在医院多次进行化疗。 2021年2月20日，林某向保险公司申请理赔。经调查，2018年7月-9月，林某在医院诊断为盆腔恶性肿瘤、腹膜后肿瘤。 根据调查结果，保险公司于2021年3月5日下发拒付解除合同的决定，并送达通知书。 案例1 。。。以下略