成都～自贡～泸州～赤水（川黔界）高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
混凝土浇筑申请报告单
承包单位：中铁十四局集团有限公司 合同号： CR13
监理单位：四川公路工程咨询监理公司 编 号：
监表16
工程名称
桥梁工程
施工日期
年 月 日
桩号部位
检验日期
年 月 日
申请浇筑日期
年 月 日
预计浇筑时间
时 分至 时 分
材料名称
存放地点或料场编号
检测报告单编号
材料来源
水泥
骨料砂
掺加剂
支架、模板
脱模剂
机具设备名称及数量
主要技工数量
混凝土配合比报审表
编号
水
灰
比
每m3混凝土中各项材料用量（Kg）
水泥
砂
卵石
或
碎石
水
掺加剂
坍落度（cm）
单位体
积重量
（Kg/m3）
抗压强度龄期
（天）
强度
（Mpa）施工配合比现场施工技术人员意见：
签名： 年 月 日
监理员检查意见：
签名： 年 月 日
质检负责人意见：
签名： 年 月 日
材料试验专业监理工程师检查意见：
签名： 年 月 日