混凝土浇灌申请书
工程名称
编 号
日 期
 年 月 日 时
申请浇灌部位
申请浇灌日期
技术要求
强度等级
搅拌方式
（搅拌站名称）
申请人
依据：施工图纸（施工图纸号 ）、设计变更（编号 ）和有关规范、规程。
检 查 内 容
检 查 结 果1 隐检情况2 预检情况3 水电预埋情况4 施工组织情况5 机械设备准备情况6 保温养护及有关准备情况
检查结论：
□同意浇灌 □不同意浇灌
签
字
栏
施工单位
专业技术负责人
专业质检员监理单位
专业监理工程师
（水、电、土）