四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
隧道洞身浇筑混凝土检查记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
隧道记录表33
检验范围（起止桩号）
检验日期
年 月 日
隧道名称
施工时间
 年 月 日至 日
工程部位
设计厚度（CM）
检测项目
左净宽（CM）
净高（CM）
右净宽（CM）
测点位置
左墙脚1
2
左拱脚3
4
5
拱顶6
7
8
右拱脚9
10
右墙
脚11
设计值承包人自检监理检验值衬砌
厚度CM
自检监理监理工程师任意检测点的厚度试件抗压强度（28天）
大面平整度、顺适度
裂缝检查记录及 处理
渗漏水检查记录及处理
检查人
质检负责人
监理意见：
签字： 日期：