饮用水系统消毒冲洗记录
渝建竣-95
工程名称
施工单位
系统名称
工作介质
工作温度
管段
冲洗消毒情况
备注
消毒介质
滞留时间（h）
冲洗介质
检查情况化验
结果
检查
结论
施工单位
项目技术负责人：
记录人：
年 月 日
监理(建设)单位
监理工程师(建设单位代表)：
年 月 日
其它单位
代表：
年 月 日