四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
隧道模筑混凝土渗漏水检查记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
隧道记录表27
合 同 段
工程名称
桩号或部位
检查日期
桩 号
部 位
渗 漏 类 型
滴水
渗水
湿渍渗漏水部位示意图
渗 漏 整 治 情 况
渗漏
点编号
桩 号
部 位
主要整治方法
及日期
整治效果
检查
结果
检测
质检负责人
监理
意见
签字： 年 月 日