云南安楚高速公路 模板安装检查表 承包单位：西南交通建设工程总公司 监理单位：云南云路工程监理咨询有限公司 起止桩号：K38+000~K48+000 合 同 号：02 表号：隐检表10 编号： 里程桩号： K43+752右岸桥头引道 分项工程名称 面层(水泥砼路面) 检查日期 2004年10月9日 项次 检 查 项 目 规定值台允许偏差 检查方法和频率 检 查 结 果 基 础 桩、墙 梁 ±15 ±8 轴线偏位 (mm) 用经纬仪检查，梁纵向检查 2点， 其他纵、横各检查 2点1±10 ±10 ±15 ±10 ±10 +2，-5 +5，-0 ±30 ±203 +2,+5,+3,+2,-2 -5,+3,-2,+3,+2 +2,+3,+1,+2 墩 台 基 础 模板标高 (mm) 桩、墙、梁 墩 台2 用水准仪检查 装配式构件支承面 上部结构 内部尺寸 (mm)3 4 基 础 用尺量长、宽、高各 2点 墩 台 平整度 (mm) 表面平整 用2m直尺检查2点 1,1,0,1,1,2 1,1,0,1,0,2 相邻板表面高程 预埋件中心线位置1用尺量，每接缝检查 2点 预埋件、3 5 预留孔 预留孔中心线位置 10 用尺量，每孔抽查 30% (mm) 预留孔截面内部尺寸 +10，-0 外观要求：⑴模内干净、无杂物 外观实际：⑴模内干净、无杂物，拼装严 监理意见： 密，无漏浆缝隙； ⑵支撑稳定，木楔牢 固。 ，拼装严密，无漏浆缝隙； ⑵支撑 稳定，木楔牢固。 承包人检查意见： 现场监理工程师签字： 年 月 日 检查人签字： 年 月 日 承包单位技术负责人签字： 专业监理工程师签字： 结论 合格 合格 合格 合格 合格 月 日 云南安楚高速公路 模板安装检查表 承包单位：西南交通建设工程总公司 监理单位：云南云路工程监理咨询有限公司 里程桩号： K43+752左岸桥头引道 分项工程名称 起止桩号：K38+000~K48+000 合 同 号：02 表号：隐检表10 编号： 面层(水泥砼路面) 检查日期 2004年11月6日 项次 检 查 项 目 规定值台允许偏差 检查方法和频率 检 查 结 果 基 础 桩、墙 梁 ±15 ±8 轴线偏位 (mm) 用经纬仪检查，梁纵向检查 2点， 其他纵、横各检查 2点1±10 ±10 ±15 ±10 ±10 +2，-5 +5，-0 ±30 ±203 +2,-3,+2,+3,-2 +2,+3,-2,-2,+3 +2,+1,+1 墩 台 基 础 模板标高 (mm) 桩、墙、梁 墩 台2 用水准仪检查 装配式构件支承面 上部结构 内部尺寸 (mm)3 4 基 础 用尺量长、宽、高各 2点 墩 台 平整度 (mm) 表面平整 用2m直尺检查2点 1,1,0,0,2,0 1,1,1,0,0,0 相邻板表面高程 预埋件中心线位置1用尺量，每接缝检查 2点 预埋件、3 5 预留孔 预留孔中心线位置 10 用尺量，每孔抽查 30% (mm) 预留孔截面内部尺寸 +10，-0 外观要求：⑴模内干净、无杂物 外观实际：⑴模内干净、无杂物，拼装严 监理意见： 密，无漏浆缝隙； ⑵支撑稳定，木楔牢 固。 ，拼装严密，无漏浆缝隙； ⑵支撑 稳定，木楔牢固。 承包人检查意见： 现场监理工程师签字： 年 月 日 检查人签字： 年 月 日 承包单位技术负责人签字： 专业监理工程师签字： 结论 合格 合格 合格 合格 合格 月 日 云南安楚高速公路 模板安装检查表 承包单位：西南交通建设工程总公司 起止桩号：K38+000~K48+000 合 同 号：02 表号：隐检表10 编号：LJ1-TS14-001 2005年1月5日 监理单位：云南云路工程监理咨询有限公司 K2823+630右侧 里程桩号： 分项工程名称 面层(水泥砼路面) 检查日期 项次 检 查 项 目 规定值台允许偏差 检查方法和频率 检 查 结 果 基 础 桩、墙 梁 ±15 ±8 轴线偏位 (mm) 用经纬仪检查，梁纵向检查 2点， 其他纵、横各检查 2点1±10 ±10 ±15 ±10 ±