匹茨堡睡眠质量指数量表
姓名_________ 性别____ 年龄____
指导语：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
过去一个月你通常上床睡觉的时间是?（请按24小时制填写）
上床睡觉的时间是点 分
2．过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?
①小于15分钟 ②16—30分钟 ③31—60分钟 ④大于60分钟
3．过去一个月每天早上通常什么时候起床? （请按24小时制填写）
起床时间点 分
4．过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?
每晚实际睡眠的时间 小时 分钟
过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（以下第5—13个问题前都显示此表述）
5、不能在30分钟内入睡
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
6、在晚上睡眠中醒来或早醒
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
7、晚上有无起床上洗手间
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
8、不舒服的呼吸
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
9、大声咳嗽或打鼾声
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
10、感到寒冷
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
11、感到太热
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
12、做不好的梦
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
13、出现疼痛
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
14、其他原因，请描述
过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好?
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
15、你对过去一个月总睡眠质量质量评分
①非常好 ②尚好 ③不好 ④非常差
16、过去一个月，你是否经常要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
17、过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
18、过去一个月你在积极完成事情上是否有困难?
①没有困难 ②有一点困难 ③比较困难 ④非常困难
19、你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶等)或有室友?
①没有与人同睡一床或有室友 ②同伴或室友在另外房间
③同伴在同一房间但不睡同床 ④同伴在同一床上
如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她)你在过去一个月是否出现以下情况（以下每一个问题前都显示此表述）
20、在你睡觉时，有无大鼾声
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
21、在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
22、在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛
①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上
③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上
23、在你睡觉时是否出